Ⅱ期微创内固定治疗GustioⅡ Ⅲ度胫腓骨开放性骨折

陈小伟 季必池 沈伟华 陈叶荣 周伟 吴超

Ⅱ期微创内固定治疗GustioⅡ Ⅲ度胫腓骨开放性骨折

陈小伟 季必池 沈伟华 陈叶荣 周伟 吴超

目的 探讨分期内固定治疗GustioⅡ、Ⅲ度胫腓骨开放性骨折的临床疗效。方法 对自2010年12月至2013年12月分期治疗的58例GustioⅡ、Ⅲ度胫腓骨开放性骨折病例资料进行回顾性分析。结果 58例患者中3例失访，55例获得随访，随访6～18个月。平均随访14个月。53例患者逾期达到骨性愈合，2例患者延迟愈合，无畸形愈合病例，无截肢病例。创口甲级愈合52例，乙级愈合3例，无丙级愈合病例。所有患者按照Johner-Wruhs胫骨干骨折诊疗评价标准进行评价，优良率为87.3%，总体随访结果良好。结论 分期治疗GustioⅡ、Ⅲ度胫腓骨开放性骨折总体疗效良好，是一种不错的选择。

胫腓骨骨折 开放 分期治疗 愈合

胫腓骨骨折是较常见的骨折之一，胫骨全长的内侧1/3无肌肉组织保护，骨折多为开放性，且污染常较严重，处理相对困难。GustioⅡ、Ⅲ度胫腓骨开放性骨折临床处理尤其困难，术后骨折不愈合、延迟愈合及畸形愈合发生率较高，且容易并发皮肤坏死，创口感染，骨骼外露及内固定外露等并发症。作者自2010年12月至2013年12月对本院分期治疗的58例（3例失访）GustioⅡ、Ⅲ度胫腓骨开放性骨折病例资料进行回顾性分析，手术效果良好，并发症发生率较低。

1　临床资料

1.1一般资料 本组55例，男32例，女23例；年龄27～68岁，平均43.2岁。左侧23例、右侧32例。根据开放性骨折Gustio分类方法分型［1］，Ⅱ度32例，Ⅲ度23例。致伤原因：车祸伤24例，高处坠落伤18例，压砸伤8 例，摔伤5例。全部病例均进行分期治疗，Ⅰ期清创外固定支架固定，Ⅱ期改钢板螺钉内固定，见图1～3。

图1　GustioⅡ度胫腓骨骨折

图2　Ⅰ期外固定支架固定

图3　Ⅱ期微创钢板内固定

1.2分期治疗方法 （1）入院后急诊在连续硬麻或腰硬联合麻下行开放创口清创缝合，胫骨行超踝关节外固定支架固定，部分患者加用VSD引流。术后抬高患肢，应用七叶皂苷钠或甘露醇消肿预防骨筋膜间隔综合征发生，同时行头孢呋辛钠针1.5g静脉滴注，1次/12h，预防感染，每例患者取标本送细菌培养及药敏结果调整抗生素使用。（2）待软组织损伤情况稳定后（10～14 d，平均12.3d），Ⅱ期行骨折钢板螺钉内固定。钢板采用经皮微创技术植入，先行腓骨切开复位重建钢板或LCP内固定，胫骨钢板插入口取决于骨折区位置及骨折线方向，以便于钢板顺利插入为准，如骨折区接近于胫骨远侧，插人口位于内踝或胫骨远端前外侧，反之则位于胫骨内侧或外侧平台下方。切口长约3cm，切开深筋膜，不切开骨膜，用一长钢板建立胫骨内侧或外侧深筋膜与骨膜之间潜行隧道。C臂X线机荧屏检测下骨折手法复位，不强求解剖复位，恢复力线及长度，注意矫正旋转。维持牵引，于钢板两端钉孔内各打人1枚斯氏针，穿胫骨两侧皮质，然后将1枚同规格钢板经斯氏钉套入与固定钢板平行，经相对应孔作皮肤小切口，拧人螺钉内固定。

2　结果

58例患者（3例失访）中55例获得随访，随访6～18个月，平均14个月。53例患者逾期达到骨性愈合，2例患者延迟愈合，无畸形愈合病例，无截肢病例。创口甲级愈合52例，乙级愈合3例，无丙级愈合病例。所有患者末次随访时按照Johner-Wruhs［1］胫骨干骨折诊疗评价标准进行评价，优39例、良9例、中 4例、差3例，优良率为87.3%。总体随访结果良好。见表1。

表1　术后Johner-Wruhs评分（n）

3　讨论

开放性胫腓骨骨折多由高能量直接暴力引发，该类骨折常合并严重的软组织损伤，皮肤条件差，加之胫前软组织少，下肢血液循环不良，如处理不当，极易出现骨折不愈合及感染发生，严重者甚或导致截肢。

3.1早期清创术 开放性小腿骨折，由于血液外溢，肿胀常较闭合者轻。自外而内的开放性骨折错综复杂，急诊常难以辨认清楚。皮肤损伤部位的开放创口大小不一，甚至＜1cm，而实际挫灭伤部位却多较广泛或散在，易造成对软组织损伤程度的低估。故临床工作中既不要忽略小伤口，也不要在切除挫灭皮肤或可疑部分过于保守。对于清创术后有较多皮肤缺损者，不应直接勉强缝合，否则易造成大片软组织坏死。本组患者清创后送细菌培养，清创后创面VSD覆盖。对深层软组织如肌肉、筋膜的判断更加困难。作者建议延长伤口做深部组织的探查和清创，尤其应注意对盲腔、盲袋的处理。对肌肉组织的清创应该基于4C原则：收缩力、颜色、张力、出血状态。除了清除无活力的、坏死的组织外，还必须小心保护血管、神经和有软组织相连的骨块以及有活力的软组织，同时还应尽量注意到对血管、神经、肌腱及骨组织的覆盖。闭合创口应遵循的原则：骨折部位必须有健康的软组织或VSD覆盖；直接缝合不允许存在高张力；小腿下段局部皮瓣转移设计应合理又充分；显微外科手术修复慎用；少数病例应考虑伤口的延迟Ⅰ期或Ⅱ期闭合。

3.2早期固定方法 作者认为首先要重视对软组织损伤的正确评价，包括损伤暴力大小、损伤类型、肿胀程度、污染程度以及是否伴有软组织挫伤及血管神经损伤、骨筋膜间隔综合征等。对于软组织条件差的严重开放性骨折，早期使用内固定处理，常较为勉强，此时外固定支架固定几乎是唯一可选择的方法，既提供了相对的稳定，又不干扰骨折断端，将早期附加的手术创伤减到了最小，特别对于软组织严重损伤的患者，有着不可替代的优势。在严格清创的基础上，根据骨折类型，进行复位和固定。本组病例Ⅰ期全部采用外固定支架，软组织均得到有效修复。

3.3Ⅱ期手术 关于转换为内固定的手术时机目前尚无定论，Blauth等［2］发现留置时间＞28d感染率有上升趋势，故留置时间不应超过28d。亦有观点认为拆除外固定支架后需改石膏托暂时固定5～7d，待钉道口封闭后再行手术。本组患者Ⅱ期手术时方拆除外固定支架，远端固定螺钉留作术中牵引，微创钢板固定后拆除，无感染病例发生。Ⅱ期手术时机为10～14d，平均12.3d。考虑早期外伤后，组织有一炎性反应期，如创伤引起的炎症反应、微循环的破坏、局部水肿造成的组织压力增高等，引起组织缺氧或代谢产物积聚，使组织愈合困难、抗感染能力低下等，此时手术，会明显增加手术风险。一般经过清创缝合、使用VSD、抗生素和消肿药物、抬高患肢等综合措施后，待软组织情况稳定，血供得到了恢复，符合下列条件即可考虑Ⅱ期手术：（1）全身无明显感染及急性创伤应激反应，包括体温正常、血液动力学稳定等。（2）伤口无红肿、渗出，VSD已无明显引出，白细胞、中性粒细胞及CRP基本恢复正常。（3）水疱干瘪，肿胀消退，能触及骨性标记。（4）皮肤皱折，出现皮纹。Russell等［3］认为GustioⅢA、ⅢB型者5～7d植皮最好，7d后再闭合伤口者，多出现感染。

3.4Ⅱ期内固定 本组55例患者均选择采用闭合复位经皮微创插入钢板技术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO），取得良好效果。骨折主要采用间接复位的方法。间接复位保护了原有的软组织链，它既是骨折愈合的良好生物环境，也是骨折稳定固定的重要因素。钢板经皮插入，周围软组织未剥离，避免了骨折端软组织再次损伤，有利于骨折愈合。钢板位于骨膜外，也减少了对骨折处血供的干扰，与传统的ORIF相比，MIPPO对骨的滋养血供不产生干扰，利于骨折的早期愈合。53例患者逾期达到骨性愈合，2例患者延迟愈合，无畸形愈合病例，无截肢病例。创口甲级愈合50例，乙级愈合3例，无丙级愈合病例。胫骨近端及胫骨干骨折选择胫骨前内侧面置板，Pilon 骨折先外侧纵向切开钢板固定恢复腓骨长度，胫骨选择内侧或前外侧钢板微创置入。传统的切开复位、钢板内固定需要长切口，软组织和骨膜剥离广泛，不仅影响骨折愈合，而且手术创伤加重原来已严重受损的软组织。

本组未选择髓内钉治疗，因考虑到髓内钉无论扩髓与否，置入髓内钉均将影响骨内膜的血液循环，会即刻发生髓腔血供减少及髓内钉钉体周围一定厚度的骨坏死。胫骨干骺端髓腔粗大，髓内钉固定不够稳定，难以达到理想的效果。一旦用了外固定支架后再打髓内钉，无论扩髓与否都可能增加髓腔内感染的几率。即使延长两种处理间的时间间隔或者使用不扩髓的实心髓内钉也难以避免。多数学者强调用于开放性胫骨骨折的髓内钉不应扩髓，而且只限于GustioⅠ、Ⅱ、ⅢA型的胫骨开放性骨折。对就诊晚于8h者，即使污染不严重，也不宜使用髓内钉固定。如果原为外固定支架固定，Ⅱ期拟改用髓内钉内固定，支架固定最好不要超过14 d。

3.5分期处理 外固定支架对开放性小腿骨折尤其有实用价值。在十分严重的开放性骨折，软组织广泛挫灭伤，广泛皮肤脱套，多段骨折，粉碎性骨折甚至骨缺损时，外固定支架常是唯一的选择。开放性骨折愈严重，愈能显示出外固定支架操作简便、创伤小、固定可靠的优点。Bach等将59例GustioⅡ、Ⅲ型胫骨开放性骨折患者随机分成钢板固定治疗组和外固定架治疗组，发现钢板固定后的感染率为35%，而外固定治疗后的感染率为13%。国内报道使用外固定治疗GustioⅡ、Ⅲ型胫骨开放性骨折感染率为8.33%～12.77%。手术全过程均应遵守微创原则，只要严格按照规程耐心操作，就能避免或减少并发症的发生，取得理想的效果。固定支架临时固定，后期转换为内固定显得尤为重要。Blachut［4］等早在1990年就对41例严重胫骨干开放性骨折患者进行了分期治疗。本资料也验证了分期治疗的优越性。胫腓骨开放性骨折一直是临床处理的难点。早期内固定虽有利于治疗骨折、处理创面等，但同时增加了感染的风险。近来，随着DCO理念的发展，分期治疗已逐渐被大多数医生所接受［5］。

1 Johner R，wruhs O. classification of tibial shaft fractures and correlation with resuIts after rigid internal fixation. Clin Orthop，1983，（178）：7～25.

2 Blauth M，Bastian L，Krettek C，et al.Surgical options for thetreatment of severe tibial pilon fractures：a study of three techniques.J Orthop Trauma，2001，15：153～160.

3 王亦璁，姜保国，主编.骨与关节损伤.第五版.北京：人民卫生出版社，2011.1387～1389.

4 Blachut PA， Meek RN， O' Brien PJ. External fixation and delayedintramedullary nailing of open fractures of the tibial shaft.A sequen. tial protocol. J Bone Joint Surg Am，1990，72：729～735.

5 Pape HC，Tornetta P 3rd，Tarkin I，et al.Timing of fracture fixation in multitrauma patients：the role of early total care and damage control surgery.J Am Acad Onhop Surg，2009.1 7：541～549.

Objective To investigate how to improve the Gustio typeⅡand typeⅢof tibiofibula fractures of the clinical curative effect. Methods Between December 2010 and December 2013，58 cases of Gustio typeⅡand typeⅢ tibiofibula fracture were treated in stage in our hospital，55 cases were retrospectively analyzed. Results Of the 58 patients，55patients were followed up for an everage time of 14 months（range：6 to 18 months），3 were lost to follow-up. 52 patients were achieved bone union as scheduled，2 cases of patients with delayed union，no caseds of malunion，no cases of amputation. Wounds were healing in 50 patients，3 were Class B healing，no Class C healing. According to Johner - Wruhs score，the excellent and good rate was 87.3%，the overall follow-up Results were good. Conclusion Two-staged treatment is a good technique for Gustio typeⅡand typeⅢ of tibiofi bula fractures，making it a good option.

Tibiofi bula fracture Open Staging treatment Union

323500浙江省景宁畲族自治县人民医院骨科