慢阻肺机械通气撤离的影响因素分析

2015-10-21 13:48刘芳徐静
现代仪器与医疗 2015年5期
关键词:慢阻肺机械通气影响因素

刘芳 徐静

[关键词] 慢阻肺;机械通气;撤离;影响因素

中图分类号:R563 文献标识码: B 文章编号:2095-5200(2015)05-115-03

慢阻肺患者机械通气的撤离受多因素的影响,如未控制的肺部感染、呼吸衰竭、心功能不全、严重营养不良、内环境紊乱、呼吸机依赖等。下文通过分析1例困难撤机慢阻肺病例,对慢阻肺患者成功撤机影响因素做简要总结。

1 临床资料

患者男性,74岁,既往有“矽肺”病史40余年,慢性阻塞性肺疾病20年,慢性肺源性心脏病10年,近10年来自行不规则口服地塞米松40~50mg/日。平素活动耐量差,仅能缓慢步行数十米,伴双下肢间断水肿。本次于1月前受凉后咳嗽、咳痰、喘息、气促加重,当地医院给予无创呼吸机辅助通气、抗感染、抗炎、祛痰、平喘等对症治疗,9天前出现“肺性脑病”,给予气管插管、有创呼吸机辅助通气、加强抗感染等治疗。5天前患者痰量减少,CO2潴留改善,每日给予试脱机均失败。患者因脱机困难转入我院RICU。入院时患者仍有明显喘累、痰液粘稠,查体双肺可闻及大量湿罗音及哮鸣音、躯干低垂部位及四肢中重度凹陷型水肿,行痰培养提示鲍曼不动杆菌(泛耐药),尿培养提示光滑念珠菌,低蛋白血症(Alb 29.1g/L),BNP2248pg/mL(参考值0-400pg/mL),血红蛋白72g/L,给予有创呼吸机辅助通气(P-SIMV模式),参考药敏选用敏感抗感染治疗方案,肠内及肠外营养支持,热卡摄入30-35Kal/kg/日,纠正贫血及低蛋白血症,适当利尿,保持出入量平衡,维持电解质平衡、保持大便通畅等治疗,患者痰量稀薄、肺部体征改善、低蛋白血症及贫血纠正、BNP基本正常后行自主呼吸试验,患者于入院后第12天成功脱机、拔除气管导管,序贯以无创呼吸机辅助通气后转入普通病房治疗7日后出院。

2 讨论

机械通气普遍应用于各种原因引起呼吸衰竭治疗过程中,在慢性阻塞性肺疾病临床治疗中具有重要意义。慢性阻塞性肺疾病急性加重患者往往脱机困难,其原因为呼吸机疲劳和呼吸力学恶化[1]。机械通气撤离是一个重要临床问题,过早撤离呼吸机将导致呼吸肌疲劳再次发生呼吸衰竭,引起撤机失败,增加再插管率和病死率,延迟撤机又将增加呼吸机相关并发症和治疗费用。临床医师往往难以正确选择拔出气管插管和撤离呼吸机时机。慢阻肺患者撤机困难往往受多因素影响,使撤机成为一个复杂、易反复、较为困难过程。

2.1 肺部感染控制

感染是慢阻肺加重重要诱因,需要机械通气慢阻肺患者多有反复住院和广谱抗生素、激素使用史,易感染耐药菌,使感染不易控制。肺部感染可导致呼吸衰竭,引起发热,增加氧耗,使气道分泌物增多,增加气道阻力及呼吸负荷。除经验选择抗生素外,还应反复多次行痰培养,参考病原学选择敏感抗生素;重视痰液引流及气道湿化、温化,加强呼吸道管理、改善通气功能,避免呼吸机相关性肺炎发生。本例患者于外院较长期使用广谱强效抗生素,诱发多重耐药菌,同时合并二重感染,入院后参考药敏使用针对性药物,加强气道清理,使患者达到“肺部感染控制窗”,为顺利脱机创造了条件。

2.2 营养不良纠正

机械通气患者为营养不良高风险人群,这与其处于应激高分解代谢状态及营养供给不足有关。有研究显示,慢阻肺合并营养不良组撤机成功率明显低于营养正常者(50.0%VS92.7%)[2]。营养不良包括能量和蛋白质供应不足、微量元素缺乏、低蛋白血症、贫血等,将导致肌肉萎缩、呼吸肌收缩力及耐力降低,同时营养不良又可损害机体免疫功能,使感染不易控制。血清白蛋白可作为反映患者营养状态指标之一。低蛋白血症容易出现肺间质水肿,影响氧气在肺泡交换和弥散。Ouanes指出机械通气患者血清低蛋白水平将影响脱机能力及患者预后[3]。贫血将引起呼吸代偿性加快加强,增加呼吸做功。对于长时间机械通气患者,需加强肠内营养及肠外营养支持,同时纠正低蛋白血症及贫血,维持机体内环境稳定。在营养支持过程中需注意在保证总热量同时要减少糖摄入,避免产生过多二氧化碳加重呼吸负荷。本患者入院后由营养师制定营养计划,给予肠外营静脉营养及管饲肠内营养液,保证均衡、足量能量。同时通过输入红细胞改善贫血,补充人血白蛋白及输用血浆纠正低蛋白血症、改善免疫功能,是患者顺利撤机重要保障。

2.3 心功能改善

慢阻肺急性期患者多伴有心功能不全。心功能不全将导致患者心输出量降低,加重组织缺血缺氧,并引起呼吸肌做功能力下降,加重肺淤血、肺水肿,导致肺顺应性降低和气道阻力增加,影响气体弥散。机械通气撤离将引起胸腔内压变化、呼吸肌做功增加及交感神经兴奋,增加心脏负荷,甚至出现急性心力衰竭,对于合并有肺心病、冠心病等基础心功能不全患者表现更加明显。未纠正心功能不全是撤机困难重要原因之一。血浆脑钠肽(BNP)常作为诊断心力衰竭、预后判定指标。有学者研究了机械通气患者基础、脱机前、脱机后BNP值,脱机成功组明显低于脱机失败组,提示心功能较好时,脱机成功率较大[4]。另一项研究显示在老年慢阻肺脱机过程中,BNP检测组脱机成功率明显高于对照组(80%VS53%)[5],这与监测BNP有助于及时发现隐匿性心功能不全,并及时采取相应治疗措施有关。因此机械通气撤离过程中要重视BNP监测,消除心源性因素对撤机影响。本例患者有慢性肺源性心脏病史10年,心功能极差,入院时 BNP明显升高,通过利尿、减轻心脏负荷等治疗,BNP降至正常,心功能改善增加了撤机成功率。

2.4 呼吸功能锻炼

长期机械通气患者,尤其是使用控制通气患者,可出现明显肌肉萎缩和呼吸肌功能减退。停机后易发生呼吸肌疲劳,导致撤机失败,因此,在机械通气过程中,一旦病情许可应及早改为辅助通气或自主通气模式,本例患者机械通气总时间长达21天,一直选用同步间歇指令通气加压力支持通气(P-SIMV模式),根据患者肺功能,逐步降低支持参数,配合间断脱机,锻炼患者自主呼吸能力,避免了脱机后由于呼吸肌功能减退加重呼吸衰竭。

2.5 撤机方法选择

经典撤机方法主要有以下几种:自主呼吸试验、直接停机、间断停机法、SIMV法、SIMV+PSV法,目前比较推崇是自主呼吸试验[6](spontaneous breathing trial SBT)。SBT是指在人工机械通气撤离前,运用T管自主呼吸或低水平支持下自主呼吸,通过短时间(30-120min)密切观察,以评价患者自主呼吸能力。SBT具有简单、实用、安全、预测准确度高特点。多项研究表明SBT法撤机可以明显缩短慢阻肺患者拔管时间,入住ICU时间以及呼吸机相关性肺炎发生率[7-8]。SBT试验方法有三种,包括T管试验法、低水平CPAP(5cmH2O)、低水平PSV(5-7cmH2O)法。临床上对于人工气道机械通气时间大于24小时患者,应每日进行一次撤机评估,条件具备者可考虑进行SBT,判断患者自主呼吸能力。

2.6 有创无创序贯治疗

当患者达到“肺部感染控制窗”,其气道分泌物已明显减少,患者治疗主要矛盾为通气功能不良,此时需要较高水平通气支持。拔管后无创呼吸机序贯治疗改善了呼吸肌疲劳,减少了通气不良。目前有创无创序贯治疗,已广泛应用于慢阻肺患者撤机过程,增加了撤机成功率,减少了住院时间和总通气时间,且呼吸机相关性肺炎发生率明显减少[9-10]。在有创-无创序贯治疗中,拔管前需耐心向患者做好解释工作,选择合适面罩,调节适当压力,增加患者依从性,拔管换用无创呼吸机后需密切观察患者生命体征,及时复查血气分析,鼓励患者咳嗽、咳痰,协助排痰,避免痰液堵塞气道再发呼吸衰竭,增加再插管率。

2.7 心理因素

气管插管患者,多存在焦虑、紧张等心理状态,易出现人机拮抗,不利于呼吸功能恢复。此外,长期机械通气患者容易对呼吸机产生依赖心理,怀疑或者恐惧脱机后不能自主呼吸,导致呼吸频率及节律异常,影响顺利脱机。因此,应高度重视患者心理护理,在撤机过程中医务人员可守护在患者床旁,帮助患者树立信心,放松紧张情绪。

2.8 其他因素

患者因气管插管引起疼痛不适、对疾病担忧、住院环境影响等,早期患者多伴有焦虑、躁动、甚至出现谵妄,出现人机不同步、心率血压升高、低氧血症、甚至诱发急性心力衰竭等,故在气管插管早期,患者未达到撤机条件时,可适当镇痛镇静。在使用镇痛镇静药物时需注意选择半衰期短、起效快、对呼吸循环影响较小药物,在患者症状改善、对气管插管耐受性提高后,及时停用镇静药物,以减少对呼吸抑制。此外,机械通气患者由于长期卧床及正压通气易引起腹腔压力增高,出现胃潴留、胃内容物反流甚至误吸导致吸入性肺炎。因此在进行肠内营养时需关注患者胃肠道功能,选择合适肠内营养制剂,必要时给予促胃肠动力或调节肠道菌群药物,避免出现腹部胀气、便秘使膈肌上抬影响肺通气功能或出现消化不良、腹泻,影响水电解质平衡及肠内营养顺利进行。

参 考 文 献

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