中央入路路径在腹腔镜右半结肠切除术中的应用

赵海剑 平洪 沈历宗 杨金云 张晓雨

【摘要】目的探讨中央入路手术路径在腹腔镜右半结肠切除术中应用的可行性。方法回顾性分析2013年1月～2014年5月开展的12例经中央入路腹腔镜右半结肠切除患者的临床资料。结果所有手术均顺利进行，平均手术时间125.4±46.5min，平均出血量为70.6±31.9ml，平均住院日为9.1±3.4d，无并发症发生。结论在腹腔镜右半结肠切除术中使用中央入路途径，能降低手术操作难度，符合肿瘤根治原则。

【关键词】腹腔镜右半结肠切除术手术路径

【中图分类号】R735.35【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-00080-01

随着外科医师对微创理念理解的不断加深及腹腔镜技术的日益发展成熟，腹腔镜技术已经广泛应用消化道肿瘤的根治性手术，尤其腹腔镜技术在结直肠癌治疗中的安全性及根治性已得到认可。右半结肠切除术在腹腔镜结直肠手术中难度较大，多数手术医师在行该类手术时仍习惯于传统的手术路径及操作。我科自2013年1月至2014年5月使用中央入路路径行腹腔镜右半结肠切除术（laparoscopicrighthemicolectomyLRH）12例，取得满意效果，报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析我科自2013年1月至2014年5月使用中央入路路径行腹腔镜右半结肠切除术12例患者，其中男性7例，女性5例；年龄最大81岁，最小47岁，平均68.1岁。其中盲肠癌4例，升结肠癌6例，结肠肝曲癌2例。患者术前皆行电子结肠镜检查，并行病理活检证实为结肠腺癌。术前通过胸部X线及腹部CT检查排除远处脏器转移及腹腔内扩散。通过术前评估，12例患者无腹盆腔手术史，无严重的心肺肝肾功能不全，能耐受腹腔镜手术。手术方式拟定为腹腔镜右半结肠切除术，手术由相对固定的团队完成，手术方式经医院伦理委员会讨论通过，并取得患者及家属充分知情同意。

1.2手术方法

患者均接受气管内插管全身麻醉。患者仰卧位，双腿分开呈“大”字型，术者位于患者左侧，第一助手位于患者右侧，第二助手站立于患者双腿之间。采用5孔法，于脐下建立观察孔，左上腹作为主操作孔（12mmtrocar），左下腹为辅助操作孔（10mmtrocar），右上腹及右下腹为辅助孔（5mmtrocar），如图1所示。操作完成后，将右侧腹两孔连线切开作为取肿瘤肠段的小切口，长约6cm。

图1.5孔法穿刺套管位置（S：Surgeon；A：Assistant）图2.手术路径及切除范围[1]使用超声刀进行分离操作，遵循由内而外、自下而上、无菌无瘤原则，首先处理血管。以右髂窝小肠系膜和升结肠系膜之间系膜内蓝色的条纹定位肠系膜上静脉（SMV），自此处由下而上打开后腹膜，沿途解剖并定位出回结肠血管、右结肠血管及中结肠血管右侧支，并使用Hemolock结扎相应血管，沿途清扫相应淋巴结，如图2[1]所示。沿SMV血管鞘右侧打开结肠系膜，进入Toldt和Gerota筋膜之间的融合间隙，由内向外进行分离达右侧腹壁及结肠肝曲韧带背侧后，游离大网膜和右侧胃结肠韧带，切断肝结肠韧带及膈结肠韧带，切开升结肠外側腹膜并由此再次进入融合间隙，充分游离右半结肠。解除气腹，将右侧腹两穿刺孔之间腹壁切开入腹，切口保护后将游离肠管提出腹外并一同切除右半结肠，行回肠、横结肠端侧吻合。

2、结果

所有病例无中转开腹，均顺利完成手术。平均手术时间125.4±46.5min；平均出血量为70.6±31.9ml。术后石蜡切片病理证实12例均为结肠腺癌，平均住院日为9.1±3.4d。术后患者恢复顺利，无术后出血、肺部感染、切口及腹腔感染、淋巴漏及吻合口瘘、下肢深静脉血栓等并发症发生，无住院期间死亡病例。

3、讨论

第一例腹腔镜辅助结肠切除手术开展1991年[2]，随着腹腔镜技术的逐渐成熟和应用，对此的研究也越来越多。LacyAM等[3]通过对比腹腔镜手术组及开腹手术组病例资料发现，腹腔镜组具有以下优点：失血少，肠蠕动恢复快，禁食时间短，住院时间短以及并发症发生率低等，因而他们认为腹腔镜辅助结肠切除手术是安全的并且值得推广。关于其手术路径，目前较为公认的有四种：（1）从右结肠旁沟由外向内、从下向上血管根部清扫；（2）从外向内、从下向上分离系膜，最后在脐上正中作一小切口，直视下血管清扫；（3）从内向外、从下向上的淋巴清扫；（4）按开放手术模式，从内向外、从上向下，沿肠系膜上静脉干清扫[4]。前两种可以认为是外侧入路法，而后两种可视为中央入路法。

中央入路腹腔镜右半结肠切除术步骤包括：（1）游离结扎各血管根部，包括回、结肠血管，右结肠血管及结肠中血管右支等；（2）逐步打开系膜并清扫淋巴组织；（3）游离各部位肠段。由于其游离方法具有实际操作上的优势，被越来越多的运用于腹腔镜结肠切除术中，并在2004年欧洲内镜外科医师协会会议上被正式确认为腹腔镜辅助下结肠切除术的推荐径路[5]。在中央入路途径中，我们的体会是肠系膜上静脉（SMV）的定位具有比较重要的解剖学意义：内镜下可见起于右髂窝上缘、肠系膜内、小肠系膜和升结肠系膜交界部宽约1cm的蓝色条纹，向头侧越过十二指肠水平部[6]；于蓝色条纹处切开肠系膜即可进入SMV的血管鞘，并向头侧依次定位SMV右侧回结肠静脉、右结肠静脉、上右结肠静脉、中结肠静脉和胃网膜右静脉等及其伴随动脉，离断血管后，可于SMV右侧打开升结肠系膜，并由此进入Toldt和Gerota筋膜之间的融合间隙。

在我们的操作中，所有的操作均遵循上述步骤。在进行血管的解剖时，牵拉紧张升结肠系膜并确认回结肠血管后，定位肠系膜上静脉，并由此以超声刀进行血管的解剖、离断。血管的处理，减少了出血，保证了手术视野的清晰；解剖血管的同时，清除血管鞘周围的淋巴结缔组织，阻止了肿瘤细胞的血管转移，符合结肠肿瘤根治性原则。同时，由于解剖在疏松的融合间隙内进行，无大血管存在，超声刀轻柔分离即能充分游离，具有以下优势：（1）减少了出血，符合微创原则；（2）维护了肾前筋膜的完整性，避免了右侧肾、输尿管和生殖血管的损伤；（3）保证了结肠系膜的完整性，达到了完整结肠系膜切除（completemesocolicexcision，CME）的目的，而右半结肠癌根治术中执行CME符合肿瘤根治性切除原则，同时具备可行性及安全性[7]。

总之，在腹腔镜右半结肠切除术中使用中央入路途径，能够获得良好的手术视野，并能降低手术操作难度及术中并发症发生，符合肿瘤根治原则，具有良好的应用前景。在后续的研究中，将进一步增加病例数，并对其术后并发症、远期疗效及生存率等进行随访，以期望进一步发掘中央入路途径在结直肠癌中的应用价值。

参考文献

[1]LiangJT，LaiHS，LeePH.Laparoscopicmedial-to-lateralapproachforthecurativeresectionofright-sidedcoloncancer.AnnSurgOncol.2007；14（6）：1878-9.

[2]JacobsM，VerdejaJC，GoldsteinHS.Minimallyinvasivecolonresection（laparoscopiccolectomy）.SurgLaparoscEndosc.1991；1（3）：144-50.

[3]LacyAM，Garcia-ValdecasasJC，DdegadoS，etal.Laparoscopy-assistedcolectomyversusopencolectomyfortreatmentofnon-metastaticcoloncancer：arandomisedtrial.Lancet.2002；359（9325）：2224-9.

[4]池畔.腹腔鏡辅助根治性右半结肠切除术式及其评价。外科理论与实践.2006，11（5）：377-379.

[5]VeldkampR，GholghesaeiM，BonjerHJ，etal.Laparoscopicresectionofcoloncancer：ConsensusoftheEuropeanAssociationofEndoscopicSurgery（EAES）.SurgEndosc.2004，18（8）：1163-1185.

[7]张策，薛琪，李国新，等.腹腔镜右半结肠切除术相关血管的活体解剖学观察.中国临床解剖学杂志.2012；30（3）：256-259.

[8]金留根，费伯健，王卫理，等.完整结肠系膜切除在右半结肠癌根治术中的应用研究.中华临床医师杂志（电子版）.2012；6（16）：4949-4950.