徐昌伟教授辩证论治类风湿性关节炎经验

张朝驹 何川 刘伟

1风寒湿型类风湿性关节炎

风寒湿热等外邪是诱发类风湿性关节炎发生的始动因素，外邪引动内邪，内外合邪而发病。虽然外因通过内因而起作用，但外因却是致病的重要条件，不可忽视。外感风寒之邪由表及里，邪入日深，阻滞经络，而致关节走注疼痛剧烈，关节肿胀，屈伸不利，得热痛减，遇寒痛增，苔薄白，脉弦紧。

陈某某，55岁，男性，临床症状：行走是膝关节剧烈疼痛，且出现无法完全伸展，尤其是在阴雨天，症状加重，局部触之湿冷，四肢不温，骨关节畸形僵硬，面色晦暗，舌质淡，苔薄白，脉沉紧。徐昌伟先生诊断后根据“风寒湿杂至，合而为痹”的病因病机理论，提出了采用祛风除湿，散寒通络方剂治疗方案，处方为全蝎12g，血竭12g，牛膝15g，半枝莲24g，路路通24g，麻黄6克，细辛3克，桂枝10克，独活10克，桑枝15克，威灵仙15克，白术15克，茯苓30克，甘草10克。关节剧痛加炙川乌、杭白芍；关节疼痛游走不定加秦艽、海风藤；关节麻木漫肿加薏苡仁、苍术。用法：每日1剂，水煎，分2次服。如此配伍，不但温经散寒之力强，而且祛除了药物的燥烈之性，使寒邪得除，络脉通畅，气血调和，痹通痛消。

2风湿热型类风湿性关节炎

中医辨证理论认为，风湿热型类风湿性关节主要因外感风热，或寒湿不解，郁而化热，湿热交蒸，侵淫于皮肉、筋脉、经络，关节之湿热偏盛者，关节红肿热痛，有沉重感，活动障碍，口渴喜饮，小便浑浊，舌红苔黄，脉弦滑数。应该湿热两清，分清其势，才能湿去热解。

季某某，61岁，女性，临床症状表现为关节呈红、肿、灼热、疼痛和压痛等症状，活动受限制，常在天气转变前（尤其是变冷及雨天）出现明显关节痛，关节尚无畸形。伴有发热，口咽干燥，口苦，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。徐昌伟先生经过诊断后建议选用以下方剂：全蝎12g，血竭12g，牛膝15g，半枝莲24g，路路通24g，防己15克，知母15克，生地30克，玄参20克，独活9克，桑枝15克，桂枝6克，忍冬藤30克，秦艽15克，茯苓15克，甘草3克。热盛加石膏、生地；血沉增快可酌加土茯苓、黄柏、龙胆草。用法：每日1剂，水煎，分2次服。该方剂可起到清热祛风，除湿通络之功效。

3气血两虚类风湿性关节炎

本病发生的内在原因与气血不足导致的营卫失调有直接关系。气血不足是本病发生的重要内因，而由此引起的营卫失调，则是本病的直接原因。止如张仲景在《金匾要略？中风历节病脉证并治》中论述到历节病的病因病机时曾提到：“营卫不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体赢瘦，独足肿大，其汗出，胫冷发热，便为历节也。

顾某某，66岁，男性，临床症状表现为关节疼痛剧烈，面色苍白，口唇色淡，舌质淡，苔白，脉细弱无力。徐昌伟先生认为应该注重益气养血，扶止固本，拟用：党參30克，黄芪20克，牛膝15g，半枝莲24g，路路通24g，当归15克，茯苓20克，白术20克，鸡血藤20克，熟地15克，羌、独活各15克，桂枝9克。心悸乏力加炙远志、龙眼肉；关节疼痛甚加制乳香、没药；面色眺白、少气无力加全当归，并加重黄芪用量。用法：每日1剂，水煎，分2次服。该方剂是以益气补血，散寒除湿通络为主，兼以养血、活血，使筋脉畅达。

4脾肾阳虚类风湿性关节炎

类风湿性关节炎日久不愈，或晚期病人，则主要表现为阴阳的偏衰，以及脏腑的虚损和功能失调。类风湿性关节炎的晚期，大多数患者均有不同程度的阴阳失调的表现，多以肾阴、脾阳为基础。脾、肾为中央之土，化生之源，可升清降浊，通上达下。然而，脾、肾素虚之人，或因劳倦内伤，或外受寒湿之等，均可致脾虚湿困，运化失司，气机不利。

孙某某，59岁，女性，临床症状表现为关节畸形，屈伸不利，腰膝酸软无力，身体日见消瘦，畏寒喜温，面色苍白，口唇色淡，舌质淡，苔白，脉细弱无力。徐昌伟先生认为该病临床治疗需以温阳益气，疏经通络为主，拟用：生黄芪20克，牛膝15g，半枝莲24g，路路通24g，白术、桂枝、制川乌、防己各15克，桑枝30克，当归、白芍各12克，炙甘草10克。大便溏薄者加扁豆；夜尿频数者加补骨脂、吴茱萸。用法：每日1剂，水煎，分2次服。

5肝肾阴虚类风湿性关节炎

肝肾阴虚类风湿性关节炎疾病当从脏腑论治，其中以肝、脾、肾三脏最为密切。肝肾功能的止常与否，关系养类风湿性关节炎能否治愈。通过补益肝肾，可固肌表，养经脉，濡关节，充骨髓，提高机体的防御能力，使止胜邪退，从而达到“康复自愈”的目的。

李某某，64岁，女性，临床症状表现为关节疼痛反复发作，日久不愈，肢体倦怠，少气懒言，面色少华，腰背冷痛、酸软，肢体屈伸不利，肌肉瘦削；脉象细弱。徐昌伟先生认为可以滋养肝肾、血通络为主，拟用：生地30克，玄参20克，牛膝15克，半枝莲24g，路路通24g，防己15克，石斛15克，鸡血藤、15克，当归15克，茯苓15克，泽泻12克，知母9克，黄柏9克。头昏眼花加枸杞子、杭菊花；午后烦热可酌加女贞子、旱莲草；骨蒸劳热加地骨皮、杭白芍。用法：每日1剂，水煎，分2次服。

6痰瘀交阻类风湿性关节炎

痰瘀交阻类一般在类风湿性关节炎的急性期或活动期，由于风寒湿热毒邪外侵，痰癖毒邪内生，以邪盛标实为主；中晚期由于久病屡发，邪渐入里，损伤止气，气血万虚，脏腑功能失调，痰浊癖毒内生，止虚邪恋不解，本虚渐为突出。痰癖既成，则胶养于筋脉骨骸，阻痹经络，郁久化毒，损害筋骨关节，导致关节肿大变形、肢体僵硬，所以在临床治疗过程中应重视化痰散结，祛癖通络之法的应用。

涂某某，55岁，男性，临床症状表现为关节疼痛剧烈，如针刺而有定处，经久不愈，骨突处可触及坚硬皮下结节，晨起关节僵直，入暮渐热，舌质黯红，有瘀斑，唇色瘀暗，脉弦涩。徐昌伟先生在临床辨证治疗中根据痰癖之源，病情之变，体质之异，结清热解毒、滋补肝肾等法，因证治宜，辨证施治，拟用：全蝎12g，血竭12g，牛膝15g，半枝莲24g，路路通24g，桃仁12克，红花6克，川芎9克，地龙10克，半夏12克，白芥子12克，制乳没各6克，当归12克，乌梢蛇12克。头昏、面色晦暗酌加炙黄芪、赤芍；肌肉萎缩加党参、白术；关节疼痛甚加虎杖、鹿衔草；皮下有结节可酌加王不留行。用法：每日1剂，水煎，分2次服。该方剂可起到活血化瘀，祛痰通络之功效。