乳腺癌美容和微创术式的个体化选择

黄晓兰 陈瑞敏 周小妹

【摘要】乳腺癌由于其生物学行为和发生部位的特殊性，治疗策略明显不同于其他恶性肿瘤。乳腺癌特殊性促使其手术方式向美容、微创和功能方向发展，对乳腺外科医师提出了更高和更大的挑战。

【关键词】乳腺癌术式个体化选择

【中图分类号】R737.8【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0163-01

一、保留乳房手术

乳腺癌早期病例的增多，多学科综合治疗手段的介入，患者对生活质量的追求，放疗技术的进步及手术技艺的提高，使保留乳房的手术成为。经国际上大量临床试验（如Milan试验、NSABPB-6试验和EORTC10801试验等），超过1万名患者证实，乳腺癌患者只要符合指征，规范治疗，保乳治疗和全乳切除治疗具有相同的生存率和远处转移率，但生活质量却明显提高。目前对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌采用保乳手术，美国50%，日本40%，香港30%，我国大陆约5-10%.

保乳术式的选择①单发病灶、肿瘤直径≤3㎝，Ⅰ、Ⅱ期患者，腋窝淋巴结阴性。乳腺X线片显示广泛钙化。病理检查见导管内广泛浸润均不适宜；②肿瘤位于乳晕外2㎝以上。乳晕区病变难以保留乳头；③中等大小乳房。乳房太小术后美容效果差。乳房太大术后放疗效果差，乳晕区病变难以保留乳头；④伴有胶原性血管性疾病者术后并发症发生率高；⑤患者自愿；⑥患者有条件并乐于接受术后放疗和长期随诊者。只有同时具备上述条件者方适宜保乳手术。新近的研究显示手术适应症有扩大倾向。表现为：①肿瘤大小不是保乳的绝对禁忌症，肿瘤≥㎝者；可先行新辅助化疗降期后保乳；②乳腺多原发肿瘤但位于同一象限，只是保乳相对禁忌；③位于乳晕部的肿瘤，甚至可考虑将乳头乳晕一并切除以达到切缘阴性的要求；④腋窝淋巴结转移和远处转移危险性高者仅提示患者应接受更强更规范的全身综合治疗，并不是保乳的绝对禁忌症。

保乳的绝对禁忌症：①乳房不同象限多原发灶或钼靶片提示乳房内伴有恶性特征的弥漫微小钙化灶；②标本切缘阳性经再次扩大切缘仍阳性者；③患者乳腺曾接受放疗或妊娠期乳癌仍不能放疗者，但后者可先行保乳术，分娩后放疗。

治疗原则：①乳房上多采用具有美容效果的弧形切口，切除病灶应包括周围正常组织1～2cm，并送冰冻病理检查证实切缘阴性，瘤床切缘放置银夹做为放疗标记；②常规腋窝清扫，于腋窝下方另取4cm左右横向切口，至少清扫腋窝淋巴结Ⅰ、Ⅱ级水平，以判断预后和指导术后综合治疗；③术后全乳放疗，剂量50～60GY，腋淋巴结阳性者酌情加照锁骨上、下区及内乳区；④化疗、内分泌治疗等同根治术后患者。

二、小切口乳腺癌改良根治术（乳腔镜或可视牵开器辅助）

目前在欧美国家对于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，保留乳房已成标准术式，对于符合保乳条件的患者，原则上首先应考虑保乳术式。但我国国情与欧美国家有所区别，保乳比率明显较低，主要原因如下：①许多医院保乳经验不足，医师和患者对保乳术后是否增加复发率有顾虑；②我国女性乳房相对较小，部分患者保乳后难以达到预期的美容效果；③部分患者会因考虑保乳后附加放疗的经济负担而放弃保乳。对于有保乳适应症但因上述原因放弃保乳或虽选择保乳术，但术中因导管内浸润广泛难以达到切缘阴性这两类患者，常规做法是采取胸前较大梭形切口完成乳房切除和腋窝淋巴结清扫，术后巨大疤痕严重影响美观和患者的心理。

手术取以肿瘤为中心，距肿瘤边缘1.5～2cm之小梭形切口，完整切除病灶。送冰冻切片检查证实为癌，切口不再扩大，先直视下游离皮瓣至常规无法游离时，以腔镜或前端带有冷关源之可视牵开器辅助完成与常规范围相同之乳房切除和腋清扫术，病灶于乳房内侧则附加腋窝下皱襞4～5cm横切口以便清扫腋窝。病灶距乳晕边缘≥2cm则选择同时保留乳头和乳晕，术中须取距肿瘤最近之切口边缘和乳头乳晕基底部腺体组织（保留乳头乳晕者）送冰冻切片检查证实无癌残留。

三、前哨淋巴结活检

长期以来，腋窝淋巴结清扫（ALND）一直是乳腺癌手术中重要步骤之一，但因其创伤大、并发症多，人们开始寻找一种创伤小、又能像ALND一样准确反映腋淋巴结转移状况、使腋窝淋巴结转移阴性患者免除ALND的方法。已有研究表明乳腺淋巴引流一般从Ⅰ→Ⅱ→Ⅲ站。前哨淋巴结指的是首先接纳来自原发肿瘤淋巴引流的第一或数个淋巴结，理论上认为若前哨淋巴结无转移，其他淋巴结转移可能性极小，可免除腋窝淋巴结清扫。前哨淋巴结活检（SLNB）成为近10年来研究热点，是近年来继保乳手术之后乳腺癌外科治疗史上的又一次革命。

SLNB适用于肿块较小，腋窝淋巴结触诊阴性的单发癌灶患者。多发肿瘤者可能有多条引流途径，已有肿大质硬淋巴结者淋巴管可能已被癌细胞阻塞致引流改道，腋窝手术史者也影响正常引流，上述情况均不适合行SLNB。新近研究发现导管内癌伴微浸润或属高危者占总数10%～29%，这些转移患者腋淋巴结转移并非罕见。SLNB定位方法包括染色法、同位素标记法和二者结合三种方法，多数学者认为二者结合方法可提高检出率和准确性。既往认为乳腺内象限癌灶向内乳淋巴结引流机会较多，目前则倾向于认为乳房各象限向内乳淋巴结引流的机会均等。不同的注射部位对于不同的前哨淋巴结的识别能力有影响，只有乳腺实质的注射才能检出内乳和胸肌间前哨淋巴结，肿瘤表面皮内、皮下和乳晕下注射只能识别腋窝的前哨淋巴结。

目前正确评价前哨淋巴结是否转移的金标准仍是术后的石蜡切片HE染色，但术中诊断的意义更大，能帮助术者決定是否行腋淋巴结清扫。常用术中病理诊断方法是冰冻切片和印片细胞学检查，后者需有丰富经验的细胞病理学家的支持，在国内尚无普遍开展。淋巴结中转移灶介于0.2mm～2mm间者称为微转移。近年有报道显示原发肿瘤pT1c和pT2且前哨淋巴结微转移的患者，非前哨淋巴结转移的机会是22%～24%。故一般认为凡前哨淋巴结微转移者应行腋淋巴结清扫。

参考文献

[1]周启军，乳腺癌手术治疗的演变与进展，右江医学2010年第38卷第3期.

[2]韦向京.广西医学，2008年5月第30卷第5期.

[3]廖铭兴.乳腺癌术式改进对近远期临床疗效的影响分析[中国实用医药2014年1月第9卷第2期.