两种手术方式治疗子宫切口瘢痕憩室临床观察

刘成丽 曲凤占 赵小辉 刘海燕 张士表

據近年来统计，中国剖宫产率最高，为46.2%[1]，无指征剖宫产比例增多，子宫切口瘢痕憩室又称子宫切口瘢痕缺陷（previouscesareanscardefect.PCSD），是剖宫产术的远期并发症之一。临床表现以经期延长为主，伴随痛经、盆腔痛症状[2]，目前没有统一的诊疗规范，手术治疗是根除本病的有效方法，宫腹腔镜联合修补及阴式手术是目前应用最广泛的术式，本研究通过对阴式手术进一步改良，添加宫腔镜辅助，并对改良后术式及宫腹腔镜联合修补术进行了临床相关指标的回顾性分析。

1资料与方法

1.1临床资料收集2011年1月-2013年1月河北省沧州中西医结合医院妇产科收治的PCSD行手术切除者的临床病例共32人，其中1例合并子宫内膜复杂性增生，1例合并肌壁间子宫肌瘤，1例合并宫颈不典型增生3级，以上3例均予相应治疗，其余29例列入本研究。其中急诊行剖宫产8例，择期行剖宫产21例，13例因社会因素选择剖宫产，6例因胎儿宫内窘迫，1例因巨大儿，4例因胎位异常，3例因妊娠期糖尿病，2例因妊娠期高血压疾病行剖宫产术。其年龄20-42岁，平均29.25岁，剖宫产术史1-2次。诊断标准：临床表现月经期延长为主，超声提示：子宫下段剖宫产瘢痕位置凸向浆肌层的液性暗区，与宫腔相通，暗区为低回声或点状强回声，联合宫腔镜检查确诊。所有患者经止血药、中药治疗无效。其中15例患者采取宫腹腔镜联合修补术式，14例患者采用宫腔镜辅助下阴式手术切除子宫瘢痕憩室的术式。两组患者年龄、剖宫产次数、剖宫产指征差异无统计学意义。

表1两组患者一般情况比较（X±s）

Table1Comparisonofgeneralconditionbetweentwogroups（X±s）

组别n剖宫产史（次）年龄（岁）宫腔镜辅助下阴式手术组141.35±0.62329.38±2.114宫腹腔镜联合手术组151.29±0.71430.43±3.576t 1.4361.125p0.2130.3561.2方法

手术过程：宫腔镜辅助阴式手术：采用椎管内麻醉满意后，取膀胱截石位，术区消毒，金属导尿管排空膀胱，宫腔镜检查PCSD的位置及形态大小，于宫颈及膀胱间隙注入浓度为1：1000的肾上腺素生理盐水，具有止血作用，锐性或钝性分离宫颈膀胱间隙，暴露手术视野，可见一薄弱区域，切开凹陷处后清除血液和凝血块及瘢痕组织，采用薇乔线缝合浆肌层。注意术后放置碘仿纱条引流。宫腹腔镜联合手术：应用气管插管全麻满意后，取膀胱截石位，取麦氏点及反麦氏点分别置入操作孔，气腹压在12-14mmHg，打开膀胱反折腹膜下推膀胱，探查子宫下段薄弱区域，进行宫腔镜检查，行透光实验，与腹腔镜探查联合确定子宫切口瘢痕憩室位置，单极电切切除憩室，应用单极要注意避免损伤膀胱。最后应用薇乔线全层缝合浆肌层，缝合完毕应宫腔镜检查，无凹陷缺损手术成功。

1.3术后处理及随访：术前30min及术后72h内应用抗生素预防感染。引流条术后24h取出。术后6个月随访月经恢复情况。必要时可复查阴道彩超及宫腔镜。

1.4手术相关指标：包括手术时间、出血量、平均住院时间、平均住院花费、经期恢复天数、复发率。而月经恢复状况评价标准为：无效：经期无明显变化或缩短小于4天，好转：经期缩短较前超过5天，显效：经期恢复至7天以内，复发：术后半年临床症状复发的病例经彩超及宫腔镜再次确诊。

1.5统计学方法

采用SPSS13.0分析软件，计量资料以表示，采用t检验，均使用校正P值，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1围手术期指标观察

宫腔镜辅助阴式手术组在出血量、平均手术时间、平均住院花费方面优于宫腹腔镜联合手术组，差异有统计学意义（P<0.05），在平均住院时间上两组差异无统计学意义。

3讨论

子宫切口瘢痕憩室又称子宫切口瘢痕缺陷（previouscesareanscardefect.PCSD），是因剖宫产术后在子宫切口位置形成与宫腔相通的缺陷或假腔，可为一个或者多个假腔，与宫腔相通，经血瘀滞，憩室内壁薄弱，随着淤积经血的增多致腔内压力增大，憩室增大。PCSD发生的确切机制仍不清楚，影响剖宫产手术切口愈合的因素，如术式、缝合方式、缝线、体质、产科指征、免疫因素、基础代谢疾病、切口积血感染等，均可引起程度不一的愈合不良，形成憩室。提高剖宫产的手术技巧，产褥期常规阴道超声检查[3]以期减少PCSD发生。临床表现以经期延长淋漓不净为最常见，可伴随经间期出血、性交后出血、经净后出血、不孕、痛经等症状。PCSD诊断：病史为剖宫产术后经期延长，宫腔镜是诊断子宫瘢痕憩室的金标准[5]，还依赖彩超、子宫输卵管造影、核磁共振辅助检查[6]。需同时排除外子宫器质性病变如良恶性肿瘤等，以及功能性子宫出血。药物保守治疗包括短效避孕药、中药效果欠佳。因其可引起盆腔感染、贫血、憩室妊娠等不良结局，也有报道剖宫产切口妊娠大出血危及生命者及妊娠晚期子宫破裂[7]。手术治疗是最主要治疗方式。本研究通过对两种常用手术术式[8][9]的术中术后指标进行对比，发现宫腔镜辅助下阴式手术在手术时间、出血量、住院花费、月经恢复情况方面优于宫腹腔镜组，该手术对器械及熟练程度要求较低，且疗效确切、花费相对较少适合在基层医院推广。

参考文献

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