甲氨喋呤联合雷公藤多甙片治疗老年类风湿性关节炎疗效观察

张红霞　靳广书

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0186-02

类风湿性关节炎（RA）是一种慢性系统性炎性疾病，以外周关节滑膜炎为主要表现。包括甲氨喋呤等改善病情抗风湿病药物已广泛用于治疗RA。由于老年病人生理特点特殊，对药物的耐受性较差，不良反应较多，难以长期坚持治疗。为探索适合老年类风湿关节炎患者的治疗方案，本项研究旨在观察甲氨喋呤单用与甲氨喋呤联合雷公藤多甙片治疗老年类风湿性关节炎的疗效及安全性比较。

1资料与方法

1.1 入选标准 ①所有病例均来自2010年1月至2012年2月在我科门诊就诊的RA患者，共126例，其中女性112例，男性42例，年龄60～72岁，平均64岁；②诊断符合1987年美国风湿病协会RA的分类标准；③病程小于6个月。排除标准：①已诊断其他结缔组织病；②入选前3个月内使用过免疫抑制剂；③严重精神、神经病患者，不能合作者；④女性患者未停经者；⑤心电图检查有心律失常者；⑥肝功能检查丙氨酸氨基转移酶（ALT）大于正常上限1.5倍以上或肾功能检查血肌酐（Cr）大于正常高限。

1.2方法 42例RA患者随机分为两组：单用甲氨喋呤治疗组（MTX组）60例，口服甲氨喋呤10 mg/周、叶酸10 mg/周治疗；甲氨喋呤联合雷公藤多甙片治疗组（联合组）组66例，口服甲氨喋呤10mg/周、雷公藤多甙片，60mg/d、叶酸10 mg/周治疗。允许所有患者可合用一种非甾体类消炎止痛药，治疗中不联合糖皮质激素。总疗程为3个月，3个月后进行临床表现及实验指标等评价。

1.3观察指标 ①疗效：分别记录治疗前后患者关节压痛数、关节肿胀数以及疼痛模拟评分，疼痛模拟评分使用目测类比疼痛评分法（VAS评分），患者对疾病活动性的总体评价、医生对疾病活动性的总体评价均采用视力对照表0～10评分（VAS评分），红细胞沉降率，c反应蛋白（CRP）。②不良反应：每个月查血常规、尿常规、肝功、肾功、心电图，记录药物不良反应，包括胃肠道反应、皮疹、头晕、肝功能及肾功能异常、骨髓抑制、心律失常。③两组疗效评价标准：根据美国风湿病学会制定评价标准，即：肿胀关节数、压痛关节数、急性炎性反应物（ESR和CRP）、疼痛度（VAS）、疾病总体状况、健康状况问卷，如果患者至少在4个方面改善了20%、50%，则可以说此患者达到美国风湿病学会指数ACR20、ACRS0改善。本组病例疗效评价为ACR20或以上为有效。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用x2檢验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 一般情况比较 两组患者的年龄、性别构成比、治疗前关节压痛数、关节肿胀数、疼痛程度、患者总体评价及医生总体评价、类风湿因子、抗CCP抗体比较差异均无统计意义（P>0.05）。见表1、2。

3讨论

老年类风湿关节炎是指60岁以后首次发病的类风湿关节炎患者，其临床表现有特异性，多数以急性发病，无明显的性别差异。首发关节以肩和膝关节等大关节累及多见，呈非对称性表现，手指小关节损害较轻，常伴有双下肢凹陷性水肿，若不及时治疗可导致关节功能损害，严重影响老年人的生活质量。由于老年人机体重要脏器功能的衰退，对治疗类风湿关节炎的药物如非甾体抗炎药和改变病情药物的耐受性降低，长期应用时容易出现较多的不良反应，不少老年病人为此放弃治疗，导致疾病恶化，关节破坏、功能丧失。随着我国逐步进入老龄化社会，该病例数将不断增多，老年性类风湿关节炎的治疗逐渐引起重视。

雷公藤多甙片为雷公藤提取物，雷公藤多苷对RA病人外周血单个核细胞在体外产生前列素E2（PGE2）的能力有直接抑制作用，使血浆及关节滑液中PGE2减少20%；同时雷公藤经过兴奋下丘脑，促使肾上腺皮质释放激素分泌增加，间接地作用于肾上腺，使肾上腺皮质激素分泌增加，发挥其抗炎作用心。研究显示，雷公藤多甙对T细胞、单核巨噬细胞有抑制作用，其次雷公藤多甙有抗氧化作用，可抑制佐剂性关节炎大鼠模型的继发性改变。大多数患者在口服雷公藤多甙片后1～2周，关节肿痛、晨僵等症状可得到改善。甲氨喋呤是目前公认的治疗RA有效的免疫抑制剂，通过对腺苷诱导的免疫抑制作用、对炎性细胞增殖和凋亡的影响及对单核细胞和淋巴细胞因子及其抑制因子的作用等，以及使滑膜组织金属蛋白酶水平降低，从而发挥抗炎及免疫抑制作用。但单一用药不仅疗程长，且毒副作用大，限制了其长期使用。本研究以甲氨喋呤联合雷公藤多甙片治疗RA，治疗前后病情有明显改改善，较单用甲氨喋呤组疗效有显著差异，说明甲氨喋呤联合雷公藤多甙片对RA有显著疗效，且毒副作用小，患者能耐受。

目前RA的治疗理念和治疗策略有了长足的进步包括早期治疗、积极治疗、和个体化方案，但治疗的副作用和并发症可以增加病人的病死率，因此合理的、科学的治疗方案尤为重要。本试验结果显示联合用药组疗效优于单用甲氨喋呤组，而不良反应未见明显增加，可能与病例合理选择有关。由于本病例数较少、疗程短、失访的3例患者未纳入分析等因素，甲氨喋呤联合雷公藤多甙片治疗RA的临床缓解率，尚需大样本、长疗程的研究。但甲氨喋呤联合雷公藤多甙片治疗轻、中度RA是有前途的。