谈第三产程的护理

季桂兰

【摘要】第三产程为胎儿娩出至胎盘剥离排出的阶段，在这一段相当短的时间里，护理人员的职责非常重要而且常须敏锐的判断与机动性的处理，例如持续地评估母体与新生儿的状况，完成产房记录以及促进早期的亲子互动。

【关键词】第三产程护理评估

【中图分类号】R473.1【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0329-01

第三产程为胎儿娩出至胎盘剥离排出的阶段，此期历时非常短，一般平均为5～30分钟。当胎儿娩出后，产妇会戏剧性地有轻松的感觉，且在听到孩子的哭声后，一股终于完成艰巨工作的成就感会立即涌上心头。在这一段相当短的时间里，护理人员的职责非常重要而且常须敏锐的判断与机动性的处理，例如持续地评估母体与新生儿的状况，完成产房记录以及促进早期的亲子互动。因此，在此阶段护理的优先顺序包括：评估新生儿和母体的生理状况以及早期家庭成员对新生儿的反应。

一、评估新生儿的生理状况

阿帕嘉（Apgar）计分法是1952年由一位麻醉科医师_阿帕嘉医师所设计，此计分法是在新生儿出生后一分钟和五分钟时分别予以计分，其目的在于评估新生儿出生后的身体状况及是否有立即作复苏均需要。临床上通常由护理人员负责评估新生儿的阿帕嘉分数，但有些医院则由产科医师评分，研究结果指出阿帕嘉计分法由护理人员执行，其准确性较高，产科医师计分易有高估的现象，而小儿科医师执行则较易低估分数，因此护理人员应非常熟悉评分标准。

在新生儿一娩出，护理人员首先会注意新生儿出生时间，接下来不论新生儿是放置新生儿处理台或是母亲的身体上，护理人员必须立即开始评估新生儿出生后适应子宫外生活的过渡情形。阿帕嘉计分法的评估项目共有五项，包括心跳速率、呼吸效率、肌肉张力、反射应激性及皮肤颜色。每个项目分0分、1分及2分三个等级，五项满分者共10分。

1.心跳速率：最好的方法是使用听诊器测量新生儿的心跳速率，如果新生儿在出生后第一分钟内脐带尚未剪掉，则可观察及计算其脐带脉动而得到心跳速率。新生儿出生后在第一次呼吸时每分钟的心跳速率通常介于150～180次之间，如果新生儿每分钟的心跳速率少于100次时，则表示需立即作复苏的工作。

2.呼吸效率：成熟的新生儿通常在出生后大约30秒会有自发性的哭泣，在一分钟后，虽然呼吸较快，但仍可维持规则的呼吸。如果母亲在待产或分娩时接受大量的止痛剂或全身麻醉，则其新生儿的呼吸可能会有受抑制的现象。

3.肌肉张力：由评估新生儿四肢屈曲的程度和伸直时的阻力程度来决定肌肉的张力状况。正常新生儿的肢体呈屈曲的状态，会抗拒任何想伸展他们肢体的外力。

4.反射应激性：由评估新生儿对于插入鼻导管的反应或拍击其脚底时的反应来决定其反射程度。若有哭则给2分，若皱眉、有痛苦表情者则给1分，没有反应者为0分。

5.皮肤颜色：评估新生儿皮肤的颜色是否有发绀或苍白的情形，如果新生儿的肢体都呈蓝色，而身体的其他部位则为粉红色，若为如此，则给1分；全身呈粉红色的新生儿为2分，全身发绀、苍白者为0分。

评估结果，阿帕嘉计分总分在7～10分的新生儿表示有良好的阿帕嘉指数，通常没有问题，而总分4～6分者意味着需清除新生儿的呼吸道，提供氧气，并且要注意观察，若总分低于4分者，则表示新生儿处于极度危险的状态，需立即进行复苏措施。

二、评估母体生理状况

第三产程有关母体生理状况评估要点为监测产妇的血压（每隔5？10分钟）、胎盘剥离与排出的过程以及出血量。尤其在胎盘剥离前后要密切监测产妇的血压及脉搏，假使出血量过多，首先出现的征候为脉搏增加，很快会造成产妇低血壓及低血容积休克。

产后立即发生的出血常导因于子宫无力，宫底按摩、注射子宫收缩剂以及刺激乳房都可以促进子宫收缩与减少子宫出血。因此，很多医师主张在胎盘娩出后立即注射催产激素或是麦角新碱及其合成衍生物，前者通常是肌肉注射或是加入10—30IU；到1升的静脉滴注液，后者则通常由肌肉或静脉注射，剂量0.2mg。需注意的是催产激素和麦角的衍生物都会引起血管收缩而造成高血压，有高血压情形的产妇不应使用。

三、促进亲子间的互动

在产后初期，父母亲虽然身体上感到疲惫，然而情绪上会显得相当兴奋，假使新生儿的状况稳定，则护理人员应协助父母亲与新生儿尽早开始互动，而如果新生儿因生理状况必须先做其他支持性的措施，护理人员亦须向父母亲解释处理的方式，并且在进人稳定期后早期协助父母亲与新生儿互动。

护理人员应注意观察父母亲对新生儿的第一个反应，第一个反应往往可提供线索让护理人员了解父母亲是否在产前即已和此新生儿建立依附关系。每对父母亲与其新生儿第一次互动时的反应都有其个别性，对于第一次为人父母者，常常对新生儿的外貌感到很奇特，觉得和自己幻想中的新生儿影像不同，常会惊讶的说：“怎么这么小”“皮肤皱皱的，好像小老头喔！”，有时母亲也会疑惑地说“这是我生的宝宝吗？”有的却已称呼新生儿“弟弟”或“妹妹”了，或是满意的表示“眼睛像我先生，有双眼皮”。经产妇除了会注意观察新生儿的外貌和身体功能外，还会将新生儿和自己的其他孩子做比较，例如她会说“头发很多，像姐姐”。另外，早产的母亲亦以类似的过程去认识其早产儿，不过，母亲会特别关注早产儿的身体功能，例如“他哭声怎么这么小？”“他今天吃多少？体重有没有增加？”其实，这些反应都是母亲认识其孩子的正常过程，同时她亦开始将新生儿纳人其家庭的重要组成里面。

然而，父母亲对新生儿的行为反应通常也会受许多因素影响，包括母亲的疲急程度、疼痛或不舒服程度、是否接受麻醉药品或胎次、性别期待、文化背景影响，而护理人员的反应与处理措施，通常也会对亲子早期互动有助益，例如护理人员可以鼓励父母亲和新生儿做眼对眼的接触，触摸新生儿或者抱抱新生儿；而对于对新生儿露出失望神情的父母亲，亦可在护理人员的协助之下，巧妙地协助亲子关系建立，例如一个表示新生儿“长得好丑”的父亲，可能在护理人员主动告知父母亲“宝宝的神情好像爸爸和妈妈的综合体哦！”而让父亲听了倍觉窝心，而展现欢颜，更加觉得新生儿的确是他们夫妻的孩子。

总之，第三产程是护理人员评估母亲、者生儿及家庭适应的重要关键，时间虽短而稍纵即逝，其影响却是深远而长久的。