神经内镜辅助下夹闭颅内动脉瘤的治疗体会

王双豹 赵伟然 邓一洁 汪丽珍

【摘要】目的：探討在神经内镜辅助下夹闭颅内动脉瘤的临床效果。方法：回顾性分析我科自2012年7月至2014年7月以来32例在神经内镜辅助下夹闭的颅内动脉瘤患者的资料，其中Hunt-Hess分级0级5例，Ⅰ-Ⅱ级16例，Ⅲ-Ⅳ11例。结果：30例患者在神经内镜辅助下成功完全夹闭动脉瘤，2例因动脉瘤与蛛网膜粘连严重，无法完成神经内镜的置入观察，导致动脉瘤夹闭不全。结论：神经内镜能显示显微镜无法观察的空间解剖结构，并能增加术腔的照明，能提高动脉瘤夹闭的安全性、完全性，减少误夹的几率。神经内镜辅助下夹闭颅内动脉瘤是理想的治疗手段。

【关键词】神经内镜颅内动脉瘤显微手术

【中图分类号】R562.21【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0457-01

颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起。主要见于中年人（30-60岁），青年人较少见，发病年龄最小的5岁，最大的70岁。其主要症状多由动脉瘤破裂出血引起，部分是由于瘤体压迫脑血管痉挛及栓塞造成。[1]动脉瘤的治疗方法很多，但开颅动脉瘤夹闭术仍是可靠的方法，但有些复杂颅内动脉瘤瘤蒂的具体位置及动脉瘤后壁的穿通血管有时不易观察，造成动脉瘤夹闭不全或误夹穿通血管。我科自2012年7月至2014年7月在神经内镜辅助下对32例动脉瘤患者进行了夹闭术，取得良好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组32例患者中，男性15例，女性17例，年龄31-65岁，平均51岁。所有患者均经术前全脑血管数字减影（DSA）检查，明确颅内动脉瘤的诊断。其中前交通动脉瘤12例，后交通动脉瘤10例，床突上段动脉瘤2例，基底动脉顶端动脉瘤1例，大脑中动脉动脉瘤7例。Hunt-Hess分级0级5例，Ⅰ-Ⅱ级16例，Ⅲ-Ⅳ11例。5例患者为未破裂动脉瘤，动眼神经麻痹导致眼睑下垂为主要症状3例，体检发现2例。27例患者蛛网膜下腔出血为主要症状，其中2例患者为再次出血。

1.2手术方法

32例患者均在48小时内行经翼点入路开颅动脉瘤夹闭术。在显微镜下分离开侧裂，充分释放脑脊液，使脑组织充分塌陷，暴露载瘤动脉及动脉瘤，用光学显微神经内镜对动脉瘤及周围动脉解剖关系进行观察，在观察过程中可根据动脉瘤与载瘤动脉关系选择0-30度内镜。对于瘤蒂不易观察或考虑动脉瘤穿通血管位于背侧时，。根据观察到的情况进一步暴露动脉瘤瘤蒂并用动脉瘤夹进行夹闭。夹闭后用光学显微神经内镜观察有无残颈存留及有无误夹穿支血管及对重要结构有无压迫，对于光学神经内镜无法观察到的间隙可用软性内镜进行观察。必要时再次调整动脉瘤夹。直至最终满意的夹闭动脉瘤。在夹闭动脉瘤过程前后均给予患者术中动脉多普勒探测血流量。

2.结果

30例患者进行了准确满意的手术夹闭，术后复查DSA提示动脉瘤夹闭完全。2例再次出血的患者因术中蛛网粘连严重，无法置入神经内镜观察而行动脉瘤壁加固包裹术。

3.讨论：

颅内动脉瘤开颅夹闭术是神经外科较为复杂的手术之一，在实际工作中我们往往会遇到因为手术空间小，对动脉瘤及其周围血管神经的局部解剖结构不明确造成血管和神经的损伤的病例。神经内镜下辅助夹闭颅内动脉瘤手术是基于微创外科的前提下发展起来的[2]，与手术显微镜相比，内镜有3大优势（1）有角度的内镜能够显示手术显微镜所无法达空间的解剖结构（2）增加局部照明（3）增大图像，对病变进行特写，尤其是在狭小间隙内进行深部病变操作（如基底动脉瘤）十分有帮助[3]。神经内镜结合显微外科技术能更加清楚的辨认动脉瘤与载瘤动脉及周围结构的局部解剖关系，减少脑组织牵拉，从不同角度观察瘤径最佳夹闭位置及载瘤动脉和临近的交通血管，可准确夹闭动脉瘤[4]。

由于神经内镜需要有清晰的术野和适当的操作空间，因此内镜最适合用于未破裂或出血（SAH）已吸收的动脉瘤手术，适用于Hunt-HessⅠ～Ⅱ级患者，因为清晰的手术术野是应用内镜手术的先决条件。在进行开颅手术过程中需尽量释放脑脊液，如有可能可进一步打开Liliequist膜，充分释放脑脊液，使脑组织塌陷良好；如分裂侧裂困难，可行术前或术中脑室穿刺，以便获得更大的手术空间及清晰的术野。但对于动脉瘤周围的血肿，不可因为需要清晰的术野而进行贸然的清除，以免引起动脉瘤破裂出血。在准备进行神经内镜观察动脉瘤周围解剖情况前，最好将载瘤动脉的供血端及输出端都暴露出来，以便在进行观察时动脉瘤破裂出血，可随时进行动脉阻断，如仅暴露供血端，阻断供血端后，动脉瘤的输入端因血液返流也会出现较大规模的出血，影响操作。在观察动脉瘤周围解剖结构前用显微神经剥离子仔细解剖出瘤颈即可，尤其是破裂动脉瘤周围有血肿时，以免在分离过程中动脉瘤破裂出血。如遇到光学显微神经内镜无法观察到的角度不可过度牵拉脑组织或血管，可用软性神经内镜进行观察。对于后交通动脉瘤患者，因颈内动脉与小脑幕临近，操作空间狭小，因此应尽量打开侧裂以获得较大的操作空间。显微镜与内镜结合应用不仅拓展了视野，消除了显微镜直视的盲区，而且为深部视野提供更好的观察质量.即可准确的夹闭动脉瘤颈部，又可避免误伤穿支血管，降低了动脉瘤破裂的几率，能够有效提高夹闭率。[5]

总之，神经内镜辅助下夹闭颅内动脉瘤能够有效的避免误夹闭动脉瘤周围穿通血管的几率，能够最大可能的为手术成功提供安全保障，是理想的治疗颅内动脉瘤的手段，值得进一步推广。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：583-584

[2]Hae-DongJho.Endoscopictranssphenoidalsurgery.JournalofNeuro-Oncology，2001，54（2）：187.

[3]赵继宗.神经内镜在颅内动脉瘤外科的应用.临床外科杂志[J].2005，13（4）：210.

[4]李朝显，周毅，张青松，等.内镜辅助的眶上锁孔入路显微手术切除鞍区病变（附52例报告）[J].中国临床神经外科杂志，2008，406-408.

[5]Pohlmann-EdenB，DingethalK，BenderHJ，etal.HowreliableisthepredictivevlaueofSEP（somatosensoryevokedpotentials）patternsinseverebraindamagewithspecialregardtothebilaterallossofcorticalresponses[J].IntensiveCareMed，1997，23（3）：301-308.