浅谈围术期用血存在的几点问题

章健萍 郭建荣 金孝岠

【关键词】围术期输血；合理用血；成分输血；自体输血

【中图分类号】R457.1【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0466-01

基金项目：上海市公共卫生重点学科建设项目（12GWZX0201）

自2012年《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部85号令）颁布实施以来，我国临床用血合理性得到显著提升；同时，现代输血理论与技术革新，围术期输血治疗的合理规范性越来越受重视。但从最新全国10省市60家医院临床用血调研结果看，我国围术期合理用血仍存在问题。近年，我国成分输血已达发达国家水平，并且自体输血技术发展迅速，但也存在问题值得思考。从临床医师的角度就围术期输血存在的问题作一综述，总结一些改进措施，为综合提高围术期输血水平提供一点实用建议。

1围术期输血指征把握不严

2011年心外科与心血管麻醉医师协会推荐[1]：在体外循环状态下患者Hb<60g/L需要输血；一般患者Hb<70g/L需要输血，这是对2006年ASA输血实践指南的补充与完善。我国自《医疗机构临床用血管理办法》实施以来，科学合理的用血技术得以推广，血液浪费和滥用也明显减少，但围术期不合理输血现象依然存在。某省[2]19102次输血中，39.2%红细胞和全血输注属于无指标输血，43.7%血小板输注是无指征输注或者输注不足1个治疗量。这些围术期不合理输血都存在对输血指征把握不足或者没有输血指征而仅根据麻醉或手术医生的经验判断实施，可见严格把握输血指征是指导围术期合理输血的核心。另外对于Hb在70～100g/L的患者，并没有规范性的文件指导临床输血，有些医生徘徊在输于不输血之间，缺乏对围术期病人Hb变化的科学认识以及综合评估患者心肺功能和手术创伤的能力，导致盲目输血。对此，我国有专家提出“围术期输血指征评分”指导围术期输血，观察发现：其较《临床输血技术规范》更能够有效避免不必要的输血，但观察及应用数量有限，科学性还有待评价[3]。

2缺乏系统的输血评估与全面的血液管理

A.Kotze′等[4]研究指出围术期合理的血液管理与贫血治疗能够减少患者同种异体输血率、住院天数和再入院率。合理的围术期评估治疗不仅有助于患者术后早期恢复，减少经济付出，也节约用血。我国临床医生的教育和工作背景差异较大，职业素养和临床经验也不甚相同，临床医师围术期输血评估不足确实是围术期不合理输血存在的重要原因。另外，多数医院临床输血病历中缺乏用血评估或不完整，很多临床医生并没有深入了解病人为什么输血，输血的依据是什么，输血的效果怎样，没有结合患者术前临床症状，体征，术中失血量与实验室检查结果做围术期科学系统的输血评估。对此，应提倡[5]实时监测Hb和红细胞比容（Hct），同时考虑血小板和凝血指标，准确记录术中出血量并准确评估其与Hb下降的关系来判斷是否需要输血，根据输血后Hb变化评估输血治疗的效果。而实践全面患者血液管理（patientbloodmanagement，PBM）在减少输血率及风险发生有着重要作用。朱国标等[6]指出术前积极治疗贫血及优化病人血液管理对贫血病人安全渡过围术期至关重要。张晓立等[7]通过分析血液使用的相关数据，指出PBM策略的有效性。我国，林嘉等[8]指出建立临床合理用血和输血后效果评估的信息化管理系统，能够更有效地评估和管理临床合理用血。也有指出利用诊断相关组（Diagnosisrelatedgroups，DRGs）数据对临床输血进行评价与管理[9]。另有研究指出应用输血管理系统，可确保执行用血审批程序，对临床用血进行全面监管。但是科学统一的评估管理方案仍需探索，因为《临床输血技术规范》存在不足及信息管理系统的人员依赖性很难克服，在临床合理用血评价与管理中，如今起决定作用的仍然是临床医生与管理者。

3围术期合理用血观念不强

近十余年输血技术发展迅速，围术期安全输血认识有所提高，但合理用血观念不强，造成相关不良反应及血液资源浪费，给临床愈后带来新的问题。有调查[10]显示某院500份病例中不合理用血达39.2%，其中少量输血占12.4%，搭配输血占10.6%，输营养血占11%，输注无效血占5.2%。

3.1输营养血在很多二级和一级医院，依然存在为改善患者的营养状态，加快术后恢复，在围术期输注血浆补充白蛋白。日本Kato等[11]发现每位患者输注新鲜冰冻血浆（fresh-frozenplasma，FFP）和浓缩血小板（plateletconcentrates，PCs）发生不良反应可能性分别是4.3%和13.2%，甚至比这高三倍。可见，陈旧的输血观念造成输“营养血”不仅不利于患者康复反而使输血风险增加。

3.2输无效血有些围术期输血对治疗效果并没有影响，例如对老年粗隆间骨折术后Hb降低，临床一般采取输血治疗，但研究发现输血治疗并不能降低其隐性失血量占总失血量的比例[12]，此类围术期无效输血容易被忽略；此外，急诊抢救手术如外伤性肝破裂、脾破裂等无效输血现象更为严重，医生对急诊患者生命体征的评估致使有时输血被用来单纯补充容量，认为输血就是救命，血液资源浪费尤为严重。

4不同输血方法存在的误区

4.1成分输血成分输血是给患者输注需要的血液成分进行治疗，其安全、有效、利于保存等优点已为人们熟知，成为衡量输血技术先进与否的重要标志。近年成分输血率极大提高，其在产科、肝移植，急性失血等手术中应用已取得较好的救治效果，Demaret等[13]还报道了输注红细胞用于危重患儿的救治，现今整个临床输血已进入了成分输血的时代。而输血技术的成熟程度及临床医生对成分输血的认识并不能适应其快速普及的脚步，这给临床输血带来了新的问题。

4.1.1成分输血指征宽早在90年代，发达国家已有安全措施确保血液成分单采；我国刘利明等[14]调查发现自2000年以来三级医院成分输血率基本达卫生部要求的70%；目前，我国成分输血比例也已达发达国家水平。但临床医生对成分输血的认识仍停留在陈旧的输血观念上，致使输血指征过宽，主要表现为对可输可不输血的患者一律采用输血治疗，并且将输注血浆用来扩充容量，加速伤口愈合等已经在前面提及。

4.1.2搭配成分输血2014年10月江西省最新调研显示我国目前红细胞不合理输注率低于15%，血浆不合理输注现象仍普遍存在，血小板输注显著低于西方发达国家水平。陈坚勇等[15]回顾性调查了围术期患者各种血液成分输注情况，发现习惯性红细胞搭配血浆输注代替全血输注是較为普遍的现象。另外，对同一患者反复输注红细胞、白细胞、血小板等也是存在的突出问题。观察发现反复血小板输注的患者可产生人类白细胞抗原（HLA-I）抗体或输注时发生弥散性血管内凝血（DIC）。其实搭配输血及反复输注血液成分不仅导致输血无效，其带来风险可能远大于给患者带来的好处。这不仅违背了成分输血的宗旨（使临床输血更安全、科学、合理和有效），也浪费了宝贵的血液资源。

4.2自体输血随着对自体输血的认识加深，自体输血的理论和技术逐渐成熟，手术患者不输异体血成为围术期输血的新方向。自体输血不仅解决血源不足问题，其安全有效性更得到认可，已成为血液保护的重要措施[16]。

4.2.1自体输血开展困难我国自体输血的开展依然困难，其主要问题是自体输血的优点还尚未被充分认识，临床医生在建议患者开展自体输血时存在阻力，同时很多医院缺乏必要的自体输血的设备及相关人员。在国外，输注血液成分或输血方式的选择也会受费用和对病人愈后影响的制约。而相比我国较低的异体输血费用，自体输血的发展明显被制约，具资料统计我国自体输血仅占输血总量的1%，与世界发达国家20%～40%的比率相去甚远。

4.2.2自体输血存在的问题Yamamoto等[17]指出高危出血的妊娠患者围术期输入自体血较异体血安全有效，现今，自体输血安全性已得到认可。尽管我国自体输血比例较小，但自体输血不合理问题也较突出。自体输血在病人选择，采血或自体血回收过程中细菌污染，保存时Hb携氧能力下降以及使用时自体血浪费等存在不同程度的问题。WHO[18]指出，约40%～50%术前贮存的血并未用于患者而浪费，这可能反应存在过度采集的问题。围术期自体输血更加要求临床医生预计手术出血量，安排好自体输血方案，正确管理和使用自体血，杜绝自体血浪费！

5结语与展望

吴祥等[19]指出对于行腔境下的结肠癌切除术患者围术期输血会严重影响患者预后，Wang等[20]也发现围术期输血会降低肺癌患者的生存率，可见围术期异体输血降低患者的免疫反应从而使患者疾病的生存率降低已得到充分证实。据统计，围术期用血量约占全部用血量的66.27%，重视输血在围术期的合理应用，科学安排围术期输血是临床和麻醉医生都需要掌握的一门艺术。严格执行输血指征的同时，做好系统的输血评估与血液管理，选择合适的输血方案，输血后及时监测评价输血治疗的效果都尤为重要。近几年随着全国范围血液资源紧张，合理规范的围术期输血治疗也行之困难，可喜的是各个部门加大了对血液合理应用的宣传以及输血知识的普及，医院管理者和临床医生都越来越重视围术期输血治疗，其科学合理规范化在我们的不断努力下定将实现。

参考文献

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