微创穿刺引流术在基底节区高血压脑出血患者中的应用

李建成

重庆市九龙坡区第一人民医院急诊科 重庆 400051

高血压脑出血是一类高发病率、高致残率、高复发率和高病死率的脑血管病，约占脑血管疾病的1／3，其中以基底节区出血发生率最高，多见于50～60岁的老年人，但年轻的高血压病人也可发病［1］。由于单纯的药物治疗效果差且传统的开颅手术病死率高，因此选择有效的治疗方法，提高治愈率，减少病死率极为重要。我院于2011－03—2014－03对符合入选标准的71例基底节区高血压脑出血患者分别采用微创引流治疗和保守治疗，同时观察2组术后再出血发生率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 71例患者中男42例，女29例，年龄42～83岁，平均（61.58±9.37）岁。所有患者均在发生脑出血时出现血压升高但已排除继发原因，或曾患有高血压病。入选标准：（1）所有病例均符合第4届全国脑血管疾病学术会议修订的诊断标准（1995年）；（2）出血部位均位于基底节区，但未破入脑室，出血量30～50mL；（3）发病时间均＜24h；（4）发病6个月内无严重影响功能锻炼的其他疾病发作；（5）获得病人或病人家属同意。排除标准：（1）凝血机制障碍；（2）合并严重心、肝、肺、肾等功能不全或衰竭；（3）颅内或全身感染；（4）诊断为颅内动静脉畸形、动脉瘤或脑外伤。

1.2 分组 微创组36 例，男22 例，女14 例，年龄47～83岁，平均（62.72±8.82）岁，平均出血量（35.42土7.59）mL，脑卒中临床神经功能缺损（FAM）评分为（30.63±8.16）分。保守治疗组35例，男20例。女15例，年龄42～79岁，平均（59.71±6.35）岁，平均出血量（38.42 土9.59）mL，治疗前FAM 评分（27.41±7.22）分。2组患者性别、年龄、平均出血量及FAM 评分等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 手术及治疗方法 微创组：采用微创穿刺引流术进行治疗，根据术前检查的常规头颅CT 片进行手术辅助干预，根据CT 片上血肿的面积与位置选择最佳的穿刺点，即以CT 片上最大血肿层面的中心作为靶点，确定头皮穿刺点，常规备皮、消毒、铺无菌巾及麻醉后，进行定向颅内置管，以软硅胶引流管清除脑内血肿，术后将引流管留置于血肿腔内。保守治疗组：主要采用止血、脱水降颅内压、注射神经营养物质等治疗方法。

1.4 疗效评定方法 2组均于术后当日复查头颅CT，观察血肿清除率，并采用脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准和6个月日常生活活动能力（ADL）评定标准对疗效进行分析。

1.5 再出血判定标准 微创穿刺引流术组和保守治疗组的所有患者均于治疗后1d、3d、6d复查常规头颅CT，并计算每次的出血量（多田氏公式法）。微创组：在清除血肿过程中出现多于一次引流出新鲜血液或复查头颅CT 时发现已经缩小的血肿体积增加到33%以上，即认定为再出血。保守治疗组：一次头颅CT 复查时，血肿体积比治疗前增大33%时，即认定为再出血。

1.6 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血脑清除率与短期疗效 微创组血脑清除率＜50%0例，50%～60%0例，80%～90%13例（36.11%），＞90%23例（63.89%），治疗前FAM 评分（30.63±8.16）分，治疗后（13.28±7.53）分；治 疗 组 血 脑 清 除 率＜50%15 例（42.86%），50%～60%20 例（57.14%），80%～90%0 例，＞90%0 例，治疗前FAM 评分（27.41±7.22）分，治疗后（19.75±8.74）分。2组血脑清除率间差异有统计学意义（P＜0.01）。发病1个月2组FAM 评分比较微创组治疗效果优于保守治疗组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 长期疗效 术后6个月观察2组患者的恢复状况，分为Ⅰ～Ⅴ级，其中Ⅰ～Ⅲ级为恢复良好。微创组中恢复良好28例（77.78%），保守治疗组中恢复良好18例（51.43%），微创组治疗效果优于保守治疗组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

2.3 发病至治疗时间与再出血发生率的关系 发病至治疗时间与再出血发生率的关系，见表2。微创组和保守治疗组再出血发生率分别为22.2%（8／36）和20.0%（7／35），2组再出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结果显示，发病至治疗时间在6h内微创组和保守治疗组的再出血发生率均最高，随着发病至治疗时间的延长而迅速降低。在各个时间段内，微创组和保守治疗组的再出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组长期疗效比较 ［n（%）］

表2 发病至治疗时间与再出血发生率 ［n（%）］

3 讨论

基底节区高血压脑出血是脑出血中较为常见的一类，此外，虽然该部位出血者的并发症发生率相对较低，但其对患者造成的不良影响比较严重［3］，所以患者需要进行更及时有效的治疗。在高血压脑出血的治疗中，若基底节区的出血量小于30mL，则对患者进行保守治疗即可获得较好的治疗效果，而对于基底节区出血量大于50mL 以上的患者，可采用手术治疗［4－5］，手术方法包括传统开颅手术（大骨窗开颅术和小骨窗微创开颅术）、微创穿刺术及内窥镜辅助治疗等多种方式。本文中所采用的微创穿刺引流术运用头颅CT 实时图像精确定位，可快速地清除脑血肿，避免脑组织受压损害，及时有效地清除血肿凝固液化所释放的神经毒性物质，它具有安全性高，创伤小，能快速清除血肿及术后恢复快等多种优点，且易被患者及家属接受。但目前对穿刺时机、治疗效果、术后再出血发生率等观点不一。本研究结果显示不管是短期疗效还是长期疗效，微创穿刺组治疗效果均优于保守治疗组，这表明微创穿刺引流术不仅可以提高急性期的抢救效果，还可以提高远期的康复疗效。

同时，我们还发现：（1）微创组和保守治疗组的再出血发生率均较高，再出血发生率随发病至治疗时间的延长而降低，发病至治疗时间在6h内者再出血发生率可高达60%，然后快速降低，这与其他文献报道的血肿早期自然扩大的发生率基本相符，且在出血早期呈动态变化，大部分患者在24 h内甚至几天后仍会出现血肿继续增大的趋势［6－7］，已有文献报道血肿早期自然扩大的发生率可达38%～50%。本文中再出血发生率低于其他文献报道，其原因主要是本研究中符合入选标准且发病至治疗时间在6h内的患者偏少，及未纳入脑出血量在30mL以下及50mL以上的患者。（2）无论是再出血总发生率还是各发病至治疗时间段内的再出血发生率，微创组和保守治疗组间均无统计学差异，微创组并未出现再出血明显增多的现象。综上所述，基底节区高血压脑出血采用微创穿刺引流术治疗的疗效优于保守治疗，且不会明显增加再出血的危险性，且对患者所造成的创伤小，提高了患者的生命质量。

［1］ 左光银.不同术式治疗高血压脑出血的疗效比较［D］.中国医科大学，2012.

［2］ 周强，刘红，张维波.微创穿刺清除术在基底节区脑出血治疗中的临床应用［J］.中国临床保健杂志，2014，17（2）：147－149.

［3］ 江辉，赵京涛，曾群.微创穿刺术和传统开颅术治疗高血压基底节区脑出血的对比研究［J］.中国医药导报，2012，9（16）：68－70.

［4］ 贺启荣，周庆，梁建平，等.改良颅内血肿微创穿刺清除术治疗亚急性硬膜外血肿的临床观察［J］.中风与神经疾病杂志，2011，28（1）：60－61.

［5］ 周强，刘红，张维波.微创穿刺清除术在基底节区脑出血治疗中的临床应用［J］.中国临床保健杂志，2014，17（2）：147－149.

［6］ 韦云锐，韦承生，李熠.微创穿刺引流治疗高血压脑出血患者的有效性及安全性分析［J］.吉林医学，2012，33（34）：7 453－7 454.

［7］ 焦玲，裴桃枝.微创血肿穿刺术治疗高血压脑出血临床分析［J］.河南科技大学学报：医学版，2010，28（2）：109－110.