上海：一家康复医院的转型故事

杨天

2013年3月21日，上海二级医院东南医院面临转型，医护人员利用休息时间学习礼仪

如果不是丈夫因脑动脉瘤出血九死一生，钱伟勤还不知道家门口就有一家康复医院。差点成为植物人的丈夫，在意识丧失8个多月后，凭借专业的康复治疗训练重新清醒，语言能力和肢体功能也逐步恢复了。

这家医院即是上海市第一康复医院。它是目前上海市规模最大、服务功能最齐全，以疾病诊疗及康复为特点的医康一体化医院。

根据原卫生部的统计，中国有12%的人口存在康复需求，包括老年人、残疾人和慢性病患者等，还有至少三分之一的手术患者需要早期康复训练。

然而，并不相称的是，中国康复资源匮乏。

以上海为例，各大综合医院近年来虽然纷纷开设康复医疗科，但几乎都只开门诊而没有专用床位。残联、工会等部门开设的康复机构数量不多，且水平参差不齐，无法满足需求最大的疾病康复需要。

鼓励功能定位不清、发展乏力的二级医院转型为康复医院，是近两年上海乃至全国在加快康复医疗发展方面的最新探索。

而作为原卫生部新版康复医院标准颁布后，全国范围内由二级医院整体转型的第一家康复医院，上海市第一康复医院的探索值得关注。

顺势而为

上海市第一康复医院的前身是杨浦区老年医院，这是一家以治疗老年病为特色的区域公立二级综合性医院。

这家曾经为上海市规模最大、功能最齐全的老年医院，作为上海市人民政府实事工程，组建于2000年5月。

“早在十年前，我们就把目光投向了当时发展还很薄弱的康复医学。”上海市第一康复医院院长周明成接受《瞭望东方周刊》采访时说，当时的这个大胆决定为医院成功转型奠定了基础。

“我们医院的转型是顺势而为。”周明成说。

周明成口中的“势”，指的是国家和上海市对康复医疗工作的扶持。

2012年3月，原卫生部发布的《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》（以下简称《指导意见》）中明确指出，在医疗资源相对丰富的地区，卫生部门鼓励有条件的二级综合医院整体转型为以康复医疗服务为主的综合医院或康复医院。

为鼓励这样的转型，上海市政府相关部门出台了一系列支持政策，如：明确转型后保留原有的医疗机构等级不变;与三级医院开展医疗联合体合作的医院，予以适当增加床位，扩大规模;按照转型的先后顺序以“上海市第X康复（老年护理）医院”作为第一冠名等。

“在这样的背景下，又因为有之前打下的基础，所以我们主动申请了转型。”在周明成看来，转型的过程比较顺利，“因为医护人员都比较看好康复医学的发展前景。”

2012年6月，杨浦区老年医院经上海市卫生局批准，转型为上海市第一康复医院（筹）。2014年7月，经上海市卫生和计划生育委员会批准，医院成功去“筹”，成为上海市第一康复医院。

硬件达标之难

据周明成介绍，3年多的时间内，医院从硬件到软件、从人员到机构都进行了大量调整。但过程中的阵痛是难以回避的。

“综合医院转型康复医院，首先其物理形态、环境空间等客观要素就存在阻碍。”周明成坦言。

2012年4月，原卫生部发布了《康复医院基本标准（2012版）》（以下简称《标准》），对三级康复医院和二级康复医院的建设都提出了具体要求。按照这个标准，三级康复医院每张康复病床的建筑面积要不少于95平方米，这要远远高于普通病床的标准。而可作为历史悠久的重点保护建筑，第一康复医院无法对硬件实现彻底改观。

周明成说，在国际上，康复医院的建立有统一的硬件标准，比如，通道必须能并排放置四个轮椅。但本刊记者在该院看到，在各类康复治疗室集中的楼层，走廊比较狭窄，仅可勉强并排放置三个轮椅。而未经改造的普通病房，用作康复治疗，也显得有些局促。

据第一康复医院的一位工作人员介绍，该院现有床位为440张，虽然已经符合《标准》的相关规定，但还远远不能满足患者的需求。目前医院的康复床位使用率已达到120%。

人员转型之艰

与硬件设施的改善相比，人员的转型更艰巨。

“从临床医学向康复医学转型实际上面临着所有职工的二次创业。在这个过程中，无论是康复知识的培训，还是康复从业人员的资格认定都不是简单的事情。”周明成说。

早在转型前，院方就动员医护人员参加康复医疗专业培训，并参加全国康复医师、康复治疗师等资格考试。

“我们的在岗人员有差不多85%的人参加了康复从业资格的考试，其中有近66%的人通过了考试。”周明成介绍。

目前，全院已有65名来自骨科、外科、心内科等科室的医生转型为康复医师。

上海市第一康复医院全自动机器人步态训练与评定系统

已过而立之年的周扬是这批转型大军中的先锋之一。2004年大学毕业进入这家医院后，周扬从事的是令人羡慕的骨科医生工作。“收入高，有技术。”周扬形容那时的自己很“神气”。

直到2010年科室主任找他谈话，希望他转为康复医生之前，周扬对于康复的概念是针灸、推拿等中医手法。

进了康复科的大门后，周扬才发现，康复是可以让病人尽可能恢复最好的状态，回归家庭和社会的神奇学科。“在这里，我体会到的成就感是以前做骨科医生时没有的。”周扬告诉《瞭望东方周刊》。

但是，这样的转型也给周扬带来了一些困扰。除了收入降低和职称评定的延迟之外，周扬对于自己和这个专业未来的发展方向尚有迷茫，“我希望未来能在康复医师的培训和考核方面更细化，并且有更多深造和学习的机会。”

康复治疗师缺口大

28岁的彭广卫5年前毕业于南京医科大学康复治疗学专业，毕业后直接来到当时的杨浦区老年医院，从事康复治疗师的工作。医院的整体转型对他这样的治疗师来说无疑是个巨大的发展机遇。

“医院向康复专科方向发展，让我们有了更细化的主攻方向和定位。”彭广卫对《瞭望东方周刊》说。

但是，在第一康复医院，并非所有的康复治疗师都像彭广卫一样是“科班出身”。

作为一个新兴行业，康复治疗师的人才培养尚在起步阶段。2015年上海国际康复医学与工程大会透露：中国目前康复治疗师缺口巨大，供需比高达1：10000左右。

“虽然现在全国有越来越多的学校开始开设康复治疗的相关专业，但是培育出相当数量的优秀康复治疗师尚需时间。”周明成说。

对三级康复医院，前述《标准》要求康复治疗师为0.4名/床，而康复治疗师中，具有中级及以上专业技术职务任职资格的人数不少于总数的10%。

而在转型之初，上海市第一康复医院的康复治疗师仅有26人，与要求相距甚远。

“我们医院是通过积极动员护理人员转型来弥补缺口的。”周明成介绍，目前医院具有康复治疗师资格的人员共有124人。其中很多是通过资格考试从护理人员转型而来的。

但是，他也坦言，尽管康复治疗师都是奋斗在临床一线的，由于他们一直被定位为医技部门，所以在工资待遇和职称晋升上都存在一些问题。

上海市第一康复医院康复治疗中心副主任、主管治疗师丁丽君告诉《瞭望东方周刊》，目前康复治疗师的人工费用与他们实际劳动价值的体现相差太大。例如言语训练等治疗项目，每次20分钟，单价均不超过50元。

医保之困

钱伟勤告诉本刊记者，她丈夫住院期间的大部分费用是由医保报销的，自己仅支付8%;他住的高级病房的床位费一天为160元，其中32元也可进医保。

早在2011年，当时的卫生部、社会保障部等部委就共同下发通知，将运动疗法等9种医疗康复项目纳入基本医疗保障范围。但在熟悉康复医学的医生们看来，目前医保在对于康复治疗的定价和认定等方面还存在较大的改进空间。

“康复医院转型后，国家相关的政策配套还有问题，譬如服务价格，这当中包括医保政策，对医院的发展起到了一些限制作用。”周明成坦言。

他介绍，与综合医院相比，康复医院的病人基本都是在住院，门诊病人相对较少。而现有的康复医保以及财政补贴政策往往针对的是门诊和出院病人。这和康复医院本身的特点不符。

每天与病人打交道的周扬说，像脑损伤或神经损伤的病人康复期一般比较长，需要一直坚持治疗。“如果在几家医院间辗转，或是回家等待下一次住院，就不能保证连续有效的康复治疗，对病人的恢复是很不利的。”

另外，虽然医保收费的项目已经很细，但与康复医学的发展并不协调，仍然滞后。很多不断出现的新技术缺乏相关的收费标准，难以真正展开应用。

2013年，上海市第一康复医院在全市率先引进了一台全自动机器人，彭广卫正是它的操作者。“它能够客观评价患者的参与程度、肌力水平、僵硬度等指标，并为患者提供标准的步态轨迹训练。只要坚持每天做一次，持续40天左右，患者就离在地上迈开第一步不远了。”彭广卫说。

不过，因为尚未纳入医保，这个新机器300元一次的训练费用还是让许多病人望而却步。

分级诊疗和双向转诊

上海市康复学会副会长郑洁皎曾向媒体描绘了患者康复的理想路径：急性期在三级医院进行康复，亚急性期转入二级康复医院，直至恢复期前往社区康复。三级康复体系各有所长，各司其职。

2012年原卫生部的《指导意见》中也提出，要建立综合医院与康复医院、基层医疗卫生机构间的分层级、分阶段和双向转诊的康复医疗服务体系，形成分级诊疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，发挥医疗服务体系的整体效益。

2013年，国家卫生计生委编制了《脑卒中等8个常见病种（手术）康复医疗双向转诊标准（试行）》，希望推动双向转诊工作在各地康复医疗机构的开展。

而构建区域医疗联合体（以下简称“医联体”）是目前实现分级诊疗、双向转诊的有效途径。

周明成告诉本刊记者，上海市第一康复医院近几年也一直在大力推进三级康复网络的建设。除了较早地与复旦大学附属华山医院康复科合作外，也在积极与杨浦区内的三级医疗机构和社区卫生服务中心合作，促进有效转诊，推进分级诊疗。

但是在周明成看来，这样的转诊和合作机制在具体操作上还不够顺畅。“目前的转诊合作还只是区域内医疗机构之间的自发行为，是摸着石头过河，尚缺乏康复医学体系建设的标准规划。”周明成说。

复旦大学附属华山医院康复医学科科研主管、主任医师贾杰也认为，目前的双向转诊机制困难不少。“像上海市第一康复医院这样从综合医院转型过来的康复医院承接病人的能力还比较强。但是目前国内的很多康复医院连急救等基本的医疗服务都跟不上”。他告诉《瞭望东方周刊》。

而到了社区层面，由于康复治疗师等人才的缺乏，很多转去的病人甚至都不能接受持续有效的康复服务。

另一方面，当康复医院的病人有医疗需求想向上转诊时，因三级医院床位有限，难度更大。“这样的问题在北京、上海这样的大城市尤为突出，因为需要接收来自全国各地的病人，床位的周转问题很大。”贾杰说。

（特约撰稿刘亚晴对本文亦有贡献）