优化创伤急救流程在多发伤抢救中的应用

孔霜婵　苏淑芬　陈咸哲　郑丽冰

（广东省汕头市澄海人民医院急诊科，广东 汕头 515800）

优化创伤急救流程在多发伤抢救中的应用

孔霜婵苏淑芬陈咸哲郑丽冰

（广东省汕头市澄海人民医院急诊科，广东 汕头 515800）

目的 探讨优化创伤急救流程在多发伤患者急诊抢救中的应用。方法将我院2010年1月至2011年12月的105例多发伤患者为对照组，实行常规救治；将2012年1月至2014年6月的116例多发伤患者为观察组，实施优化创伤急救流程，比较两组在急诊的抢救时间和抢救成功率。结果观察组抢救成功率为91.38%与对照组的83.81%比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组急诊抢救时间比较差异有显著性意义（P＜0.01）。结论优化创伤急救流程缩短了患者在急诊的抢救时间，为进一步救治赢得了宝贵的时机，对减少伤残率及提高抢救成功率具有十分重要的意义。

优化流程；创伤；急救；护理

随着工业和交通、建筑业的迅猛发展，高动、势能事故造成的创伤显著上升趋势。创伤动能的不断加大，各类创伤患者的伤情发生了巨大变化，单纯伤比例下降，多发伤和复合伤的比例显著增加，伤类更为复杂，伤情更加严重［1］，使得多发性创伤的威胁日渐突出，目前已成为“世界的第一公害”［2］。因此，快速有效地对多发伤患者进行救治，缩短患者在急诊的抢救时间是提高抢救成功率的关键。我院于2012年起将优化后的创伤急救流程应用于116例多发伤患者，取得良好的效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：2010年1月至2014年6月在我院急诊救治的多发伤患者221例，其中男性156例，女性65例，年龄4～76岁，平均38.72岁。致伤原因：交通事故109例，工程事故51例，高空坠落伤18例，利器砍伤或刺伤24例，爆炸伤或火器伤13例，其他6例，受伤累及部位有颅脑、胸部、腹部、脊柱和四肢等，其中3例有腹腔内容物脱出，2例匕首存留颅内，合并休克152例，伤后至入院时间15 min～3 h。将2010年1月至2011年12月实施优化急救流程前的105例多发伤患者为对照组，2012年1月至2014年6月的116例多发伤患者为观察组，两组在年龄、性别等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1对照组采用优化前的流程：①当班护士接诊创伤患者后检查患者受伤程度，保持呼吸道通畅，吸氧，做好抢救准备。②尽快建立静脉通道，及时输液、输血，纠正失血性休克。③根据医嘱进行各项术前准备及抢救护理工作，如静脉采血及心电监护等。④严密观察病情变化，密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化及腹部情况，准确记录病情。⑤转运前简单电话通知，护士护送交接病情，有简单的护理流程。

1.2.2观察组急救流程的优化：结合科室护理人员配置情况，建立创伤抢救护理小组，每组由1名高年资护士，2名低年资护士组成，设1名主班护士，1名责任护士，1名治疗护士，具体实施方法如下。

1.2.2.1接诊和伤情评估的优化：对就诊于急诊科的多发创伤患者进行“二段式”CRAMS评分，分别在患者就诊时及急救处理后二个阶段进行评分。CRAMS评分法是通过对创伤患者的循环、呼吸、胸腹部、运动和言语5个方面进行评价，按正常、轻度和重度异常分别计2分、1分和0分，5项积分相加确定患者伤情的严重程度，总分9～10分为轻度，7～8分为重度，≤6分极重度［3-4］。当多发伤患者前来就诊时主班护士立即推平车至门口迎接，同时迅速边看边听边问边检查，具体做法如下：①看意识、呼吸动度及呼吸频率、面色、表情、体位、瞳孔、血迹和呕吐物污染情况。②听呼吸音。③问致伤工具、致伤方式及时间、撞击或着地部位等与创伤相关的细节。④检查受伤的部位、范围及程度、四肢皮肤湿冷度及毛细血管充盈度、腹部情况以及肢体有无畸形，若有颈椎及颈脊髓损伤，检查时不可使其损伤进一步加重；测血压、心率、呼吸，并迅速以CRAMS评分初步评估伤情程度，对得分≤8分的重度患者，迅速明确处理重点，立即组织抢救。急救处理后、转运前或一旦病情有变化，进行第二阶段的评估。

1.2.2.2抢救流程的优化：经初步评估为严重创伤的患者迅速安置于抢救床上，及时通知医师及护理抢救小组，实施先抢救，后缴费的绿色通道制度。抢救方法按West提出的VIPC抢救程序：V——通气：保证患者气道通畅及充分吸氧；I——灌注：迅速建立静脉通道，输液、输血扩充血容量及细胞外液，以防止休克的发生或恶化；P——搏动：用多功能监护仪持续监测血压、心率、呼吸、心电图、血氧饱和度；C——控制出血：紧急加压包扎控制活动性外出血。将程序优化以“定人、定岗、定时、定位”的模式进行抢救［5］。定人、定岗：3名护士在抢救时既明确分工，又相互协作共同完成抢救及各项操作和护理措施。定时：要求患者进入抢救室后1 min内完成初步评估；5 min内完成气道通畅，2～3条静脉通道同时留取血标本备血化验，建立心电监护等；8 min内完成止血包扎固定；20 min内完成术前准备。定位：抢救车及所有抢救物品，仪器等一律在规定位置，并且做到急诊科所有医护人员熟知，以节省宝贵的抢救时间。抢救中人员的职责分配：①主班护士呼吸道管理。迅速开放气道，及时清除口鼻腔分泌物，呕吐物、血块、泥土等，吸氧，维持有效通气，有舌后坠者置口咽导管，有呼吸衰竭者协助医师做好行气管插管的准备；密切观察病情变化，完成抢救护理记录。②责任班护士维持有效循环。使用静脉留置针迅速建立静脉通道2～3条，保证大量输液、输血通畅，防止休克发生或恶化，同时留取血标本备血化验，术前准备，执行医嘱。③治疗班护士建立心电监护、止血、固定肢体。迅速控制伤口出血，采用指压法，压住出血伤口或肢体近端主要血管，及时用加厚敷料加包扎，简易夹板固定，并抬高伤肢；如有腹腔脏器脱出，应先用干净器皿保护后再包扎，勿轻易回纳，以防污染；有异物存留也勿轻易拔出，以防大出血引起不可挽回的后果。

1.2.2.3转运及交接优化：经初步抢救成功后或需紧急手术都需要转送到相关科室进一步救治，为了确保转运和交接的安全，在转运前进行“CRAMS”第二阶段评分评估患者伤情，对评分≤6分危重患者，由5年以上的高年资护士护送，并根据病情携带急救物品和药品，途中动态评价观察，发现异常及时干预并报告医师，转运前由医师落实转运风险告知，电话联系相关科室，做好床单元和急救物品、药品的准备；做好危重患者的抢救记录和交接工作，重点交接患者伤情、抢救用药及过程、神志及生命体征等情况。

1.3统计学方法：采用SPSS13.0统计学软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

两组结果比较，见表1。由表1可知，观察组抢救流程（即VIPC抢救流程）完成时间；急诊抢救时间（即从患者就诊急诊至转送到相关科室的时间）均显著短于对照组（P＜0.01），差异有显著性意义。

表1　两组比较结果

3　讨　论

3.1充分体现了优化抢救流程的时效性：创伤后死亡的第二高峰为伤后数小时内，占伤后死亡的30%，主要死于脑、胸或腹内血管损伤或实质性脏器破裂、严重多发伤等，这个时期多是进行院内救治的时间［6］，也就是急诊医学专家所称的“黄金抢救期”。而多发伤患者常常有血液、呕吐物、痰液等堵塞呼吸道，又多因大出血合并休克等，在急救中短时间内需要实施如打通气道、建立有效静脉通道、有效止血等多项急救操作，而且是需要同时进行的，因此对复杂多变的多发伤患者，实施有效的抢救措施是提高救治成功率的基本保证。程序化的“定人、定岗、定时、定位”模式的应用，使抢救团队的每个成员都明确岗位职责，在患者到达的第一时间就知道自己要做什么，保证了抢救井然有序，急而不乱，快而准确；由被动地执行医嘱变为主动地参与救治，并将每一项工作的时间量化，在标准的时间内采取规范的急救措施，完成规定的项目，使护理措施与医师诊断、治疗同步，多项急救措施同步，实现抢救时间最小化，抢救过程最优化［7］，体现了抢救的时效性，为患者赢得宝贵的抢救时间，从而提高抢救成功率。

3.2快速准确的护理评估有助于缩短急诊的抢救时间：创伤患者在进入抢救室后，对患者除了初步的生命支持和治疗措施外，正确的评估患者的受伤程度对于创伤患者的预后具有重要意义［3］。多发伤是一种变化多端的动态损伤，某些隐蔽伤及继发伤早期症状表现不明显，凭借经验粗略地估计伤情，具有很大的主观情和不确定情，容易发生病情判断失误，将潜在的危重患者当成轻症，以至忽略动态血压测量与病情观察，病情变化发现与干预不及时；另一方面，临床经验不足的低年资护士对伤情程度判断不准确，可能出现危重患者未及时识别等问题。CRAMS评分法的5个参数，观察简单、方便、易于掌握，能在1～2 min完成评价且与伤情密切相关，能区分伤情严重程度［4］，是评判早期伤情并指导急救治疗的创伤评分方法，不仅适用于院内、院前急救的分拣，还可以早期监测复苏急救工作是否有效。我们采用“两段式”CRAMS评分法，根据评分对患者进行严重程度分类，根据轻重缓急对患者采取有针对性的救护措施，进行动态评估及动态观察以判断发展趋势和现状，能够早期识别病情变化，进一步积极干预处理，并能及时提供病情动态信息，为医师诊断提供第一手资料，避免漏诊，误诊的发生，以保证在最短的时间内明确诊断，从而缩短急诊的抢救时间。

3.3急救流程的优化有利于提高护士的专业素质：严重多发伤患者病情复杂、变化快，在抢救过程中，护士对病情的准确评估及积极有效的护理配合对抢救成功起着重要作用［3］。这就要求护理人员有较高的专业素质和技术操作水平。优化急救流程的应用，使各班护士职责分明，减少了抢救护理中的随意性，可以最大限度地消除因“急”而产生的忙乱无序，效率低的情况；化被动为主动的转变，培养了护士的成就感和自律性，并使团队协作精神得到提升。结合日常不间断培训演练，每月组织学习专科知识或护理查房，结合案例讨论分析，发现新的护理问题，不断地寻找答案去解决问题，共同探讨优化完善流程；同时，强化了护士专业理论知识以及培养了护士敏锐的临床思维，使护理人员的专业素质在实践过程中得到了锻炼和进一步的提升，保证了抢救的及时性，缩短急救时间为进一步救治打好基础，从而提高抢救成功率。

3.4急救流程的优化可提高患者满意度：创伤患者在身体突然受到损伤同时，伤口的出血、疼痛等多表现极度不安、焦虑、甚至惊恐，患者及家属都迫切要求得到快速、有效的救治和最佳的护理。优化急救流程的应用，紧张有序的工作，规范高效的抢救，使患者感受到有医务人员在积极的帮助和救治自己，增加了对医务人员的信任；转运交接流程的优化，保证了严重创伤患者在转运途中出现病情变化时能够由具有丰富急救经验的医护人员妥善应对处置，提高了转运的安全性；及时完成抢救护理记录，详细记录抢救过程的同时也减少了纠纷的发生，提高了患者的满意度。

［1］顾玉慧，崔秋霞，吉云兰.多发伤急诊抢救期护理干预的进展［J］.实用临床医药杂志，2012，16（16）:160-162.

［2］王淑琴，王洁，侯丽丽，等.VIPC抢救程序指导新护士进行严重多发伤病人的救护［J］.护理研究，2009，23（4）:1081-1082.

［3］金霞，胡三莲，张妮娜.组合评分在急诊创伤患者抢救中的应用［J］.上海护理，2011，11（3）:8-10.

［4］吴燕群，杨晓晴，周建玉，等.应用CRAMS评分法规范基层医院急诊创伤患者院内转运［J］.护理学杂志，2013，28（14）:34-36.

［5］李然，郭学苹.优化的急诊流程在ST段抬高心肌梗死患者救治中的应用［J］.中华护理杂志，2014，49（8）:950-951.

［6］程晓斌，毕玉田，黄坚，等.严重创伤院内急救程序的建立［J］.中华医院管理杂志，2012，28（3）:226-228.

［7］张学萍，魏素芳，沈莹，等.多科室联合护理查房优化急性ST段抬高心肌梗死患者的急救流程［J］.中华护理杂志，2013，48（12）:1102-1104.

R473；R459.7

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1671-8194（2015）22-0080-02