剖宫产术应用腰硬联合与硬膜外麻醉效果的临床观察

付艳秋

（吉林省大安市中医院，吉林 大安 131300）

剖宫产术应用腰硬联合与硬膜外麻醉效果的临床观察

付艳秋

（吉林省大安市中医院，吉林 大安 131300）

剖宫产；硬膜外麻醉；疗效

相对其他手术而言，剖宫产手术时间较短，对产妇和胎儿可产生一定程度的不利影响，这对剖宫产手术麻醉剂效果的要求越来越高，人们十分关注麻醉方式和麻醉药物的选择问题，其中硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉是较为常用的麻醉方式。两种麻醉方法有各自的特点。实践证明，腰硬联合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，起效快、用药量少、阻滞效果好，较小干扰循环，脑脊液回流明显，麻醉成功率高，硬膜外麻醉则常因麻醉平面局限，出现阻滞不全现象，术中牵拉反应明显。为了更好地指导临床实践，笔者观察分析剖宫产术应用腰硬联合与硬膜外麻醉效果，结果表明腰硬联合麻醉的效果较为满意，值得进一步推广应用。现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：以我院近期接诊的80例符合剖宫产分娩指征的足月妊娠初产妇为研究对象，产妇的年龄23～37岁，平均（中位）年龄为30岁；身高平均值为161.5 cm，体质量平均值为70.1 kg，孕周平均值为37周；产妇均未合并高血压、糖尿病和心脏病等疾病；ASA分级在Ⅰ～Ⅱ级。按照随机化原则将研究对象分为硬膜外麻醉组和腰硬联合麻醉组，每组40例，两组产妇的平均年龄、身高、体质量、孕周和ASA分级构成等影响研究结果因素之间的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2麻醉前准备、麻醉方法和手术观察用药情况：产妇在进入手术室后，先按常规建立静脉通道，为产妇置入鼻导管吸氧（氧流量2～4 L/min），静脉滴注用乳酸钠林格液。遵医嘱监测产妇的血压、心电图、血氧饱和度、平均动脉压和心率等指标，并记录产妇在术前的血压和平均动脉压的数值。

硬膜外麻醉组产妇的麻醉方法：应用18G硬膜外针在L2～3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后将头端留置导管4 cm，产妇采用仰卧位，应用5 mL的2%利多卡因或3%氯普鲁卡观察5 min，如果产妇没有出现全脊麻的现象，则增加剂量8～10 mL，局麻药在手术过程不再追加。穿刺成功后，需要以10 mL/（kg·h）的速度注入羟乙基淀粉（130/0.4）。

腰硬联合麻醉组的麻醉方法：应用16G硬膜外B-D针单点穿刺法在L2～3间隙行腰硬联合麻醉穿刺，在到达硬膜外腔后，使用25G笔尖式腰穿针刺穿硬膜外，并进入蛛网膜下腔，当能看到脑脊液后，注入8～15 mg丁哌卡因。使用药物后需要拔出腰穿针，并将硬膜外导管置入产妇头侧3～4 cm，之后取平卧位。结合手术的实际情况，对麻醉平面进行合理调节，使其保持在T6以下。

要密切观察产妇手术过程中的血压变化，并测量和记录平均动脉压的最低峰值，如产妇的血压下降幅度超过本底值的30%，需要适当加快输液的速度，并静脉滴注15 mg麻黄碱。产妇的心率如在50次/分以下，则需要静脉滴注0.25 mg阿托品。两组产妇均不使用其他药物。

1.3观察项目：两组产妇的观察项目主要包括：手术过程中的MAP最低峰值、麻醉显效时间、阻滞效果、新生儿Apgar评分、血压变化、不良反应情况（主要以恶心呕吐、胸闷、呼吸困难、头痛、寒战等为主）、麻醉效果满意度、肌肉松弛程度评价。

1.4阻滞效果、麻醉效果和肌肉松弛程度评分标准：采用改良Bromage法评定产妇下肢运动阻滞效果。0分表示无运动阻滞；1分表示髋关节无法运动，大腿不能抵抗中立，膝和踝关节能够运动；2分表示双膝关节以及关节以上部位不能运动，踝关节能够运动；3分表示髋、膝以及踝关节均无法运动。

麻醉效果的评分标准：0分表示没有疼痛感，麻醉效果较好；1分表示存在轻度疼痛，没有使用辅助药物；2分表示有明显疼痛感，需要使用辅助药物；3分表示疼痛感明显，辅助药物无法满足麻醉要求。

肌肉松弛程度评分标准：1分为优，表示产妇复辟松弛无抵抗；2分为良，表示能够进行手术，但是腹壁松弛度不够；3分为差，表示肌肉存在抵抗感，手术野暴露差。评分不低于2分表示肌松效果满意。

1.5统计方法：MAP、麻醉显效时间、阻滞效果和Apgar评分等数值变量资料应用（均数±标准差）进行统计描述，应用t检验进行统计推断；麻醉效果满意程度、不良反应状况、血压变化以及肌松效果等分类变量资料采用卡方检验进行统计推断。

2　结　果

2.1两组产妇数值变量资料的比较：两组产妇MAP（kPa）、麻醉显效时间、阻滞效果（分）和Apgar评分的检测值见表1。

表1　两组产妇数值变量资料的比较

假设检验表明，两组产妇MAP、麻醉显效时间和阻滞效果之间的差异具有高度统计学意义（P均＜0.01），Apgar评分之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2两组产妇分类变量资料的比较：两组产妇在麻醉效果满意程度、不良反应状况、血压变化和肌松效果的比较见表2。

假设检验表明，两组产妇的麻醉效果满意度、不良反应和肌松效果之间的差异均无统计学意义（P均＞0.05），但血压变化情况之间的差异具有高度统计学意义（P＜0.01）。

3　讨　论

表2　两组产妇分类变量资料的比较

随着剖宫产率的提高［1］，产妇对于手术过程中的麻醉方式和要求也有所变化，产科麻醉一般较急，要求肌松好，镇痛好，关系到两条生命，要求高责任重，麻醉的起效时间、不良反应、疼痛情况等为产妇的关注问题［2］。硬膜外阻滞效果不佳特别是骶神经阻滞不完全，对有胎儿宫内窘迫的患者［3］，常为了快速娩出胎儿，而在阻滞还未完善时即开始手术，给产妇带来一定痛苦。同时，该方法麻醉阻滞不完全，约10%产妇因为阻滞不全出现疼痛或肌松不好，但在胎儿未取出之前加辅助药对胎儿有影响；麻醉诱导时间长，10～15 min才能起效，不利于急诊剖宫产手术；当产妇紧张，测平面时不能得到客观的回答，少数民族因语言障碍，无法沟通，麻醉师无法判断麻醉效果。

腰硬联合麻醉保留了蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞的优点，具有起效迅速、镇痛完善、肌松完全，可控性强，并可用于术后患者硬膜外自控镇痛，能迅速解除临产妇的痛苦，减少胎儿宫内窘迫时间，可以在产妇平卧后即可开始消毒手术，短时间内即可达到完善的麻醉效果，为手术快速娩出胎儿赢得了时间，而且PDPH发生率低，减少了产妇的痛苦，用药量相对较小，明显减少了局麻药中毒的发生率，更适合于剖宫产手术［4］。应用中一定注重腰麻后的血压波动，将麻醉平面控制在要求的范围内，关键在于把握好药物的剂量、浓度、注药速度和时机。注药速度控制在15～20 s，应避开宫缩期，必须注重头高位后平面仍可升高2～5节段这一因素，阻滞平面达到胸10即改头高位（15°），阻滞平面以控制在胸6左右为好。另外注药前应适当扩容，以代偿脊麻后迅速出现的前负荷下降，避免低血压。一旦出现低血压，应将子宫向左推移或将手术床调整为向左倾斜15°，同时使用少量麻黄素［5］。

应用腰硬联合麻醉时应注意：①对于低血容量及休克患者禁用。②麻醉后的观察认真仔细，出现问题后要积极处理，麻醉记录单到血压平稳后再记录。③准备好急救药品。④控制好麻醉平面，以不超过胸6为好，超过胸6可引起子宫收缩乏力，导致产后大出血（麻醉平面高于胸6，除子宫颈肌肉松弛外，子宫体的收缩也可能受到抑制或完全停止收缩，阻滞使血压降低过多，子宫平滑肌缺血，子宫收缩乏力。

本文研究结果表明，两组产妇MAP、麻醉显效时间、阻滞效果和血压变化情况之间的差异均具有高度统计学意义（P均＜0.01），Apgar评分、麻醉效果满意度、不良反应和肌松效果之间的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。所以，只要严格的掌握好腰硬联合麻醉的适应证及禁忌证，在术中认真操作，认真观察，腰硬联合麻醉在产科手术中的应用是比较安全和实用的。在有效控制血压和其他干扰条件的条件下，将大大提高麻醉效果的满意率，提高效率，减少麻醉医师的负担，腰硬联合麻醉是较为合适的麻醉方式。

［1］林琼，郑楚銮.近十年剖宫产率及指征变化的临床分析［J］.实用妇产科杂志，2004，20（4）:225.

［2］吴大胜，孙洪河.多种麻醉方法在剖宫产手术中的临床观察［J］.中国妇幼保健，2007，22（35）:4974.

［3］顾晨桃，朱秀敏，王亮.不同麻醉方法在胎窘时施行急症剖宫产对脐动脉血气的影响［J］.天津医药，2002，30（7）:399-400.

［4］任利兵，王义梅.腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉在急诊剖宫产580例中的应用［J］.中国误诊学杂志，2006，6（1）:88-89.

［5］陈小琳.腰-硬联合麻醉在剖宫产术中的应用［J］.海峡预防医学杂志，2005，11（1）:75-76.

R614；R719.8

B

1671-8194（2015）22-0104-02