阴道超声在药物流产中应用的价值探讨

江苏省南京市江宁区计划生育宣传技术指导站（211100）张海林 赵竹茹 张士琴

妊娠3个月内采用人工或药物方法终止妊娠称为早期妊娠终止，也可称为人工流产。人工流产作为避孕失败意外妊娠的补救措施，也用于因疾病不宜继续妊娠、为预防先天性畸形或遗传性疾病而需终止妊娠者。人工流产包括手术流产和药物流产。米非司酮配伍米索前列醇是目前应用最广泛的流产药物。临床观察发现，由于存在着用药者的个体差异及其他原因，仍有部分患者可发生药物流产不全及失败。本研究以2012～2014年间950例妊娠＜49天来我站要求终止妊娠者的情况进行了回顾分析，以B超检测服药前孕囊大小，子宫位置对药物流产的效果，结果报道如下。

1 材料和方法

1.1 研究对象 2012年1月～2014年12月我院为早孕950例行药物流产，年龄16～40岁，平均26.3±5.5岁，孕龄33～49天，术前检查无心、肝、肾功能不正常，无哮喘、青光眼及药物过敏史者，无生殖系统急性炎症，血常规正常，无用药禁忌。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 使用仪器为西门子彩超ACUSON X150多普勒超声诊断仪，阴道探头频率为4～9 MHz。在用药前、后进行经阴道超声检查。叮嘱患者排尿，取膀胱截石位，用避孕套罩住阴道探头，套内涂以耦合剂，将探头送入阴道穹隆部进行检查。行纵、横切扫查子宫及附件，记录其子宫大小、形态及孕囊的着床位置，测量长径、宽径、厚径并计算平均内径。首先以孕囊大小将孕妇分为组，一组孕囊平均内径＜8mm；二组8～25 mm；三组＞25 mm。其次按子宫位置分组，前倾或后倾位、水平卧位、后倾后屈位三组。

1.2.2 用药方法 连续2天早晨9时空腹服米非司酮（北京紫竹药业生产）50mg，晚8时口服25mg，服药前后均空腹2小时。第3天晨8时空腹回医院服米索前列醇0.6mg（北京紫竹药业生产）观察8小时。

1.3 疗效判断 参照《中华妇产科学》流产效果评定标准[1]，①完全流产：用药后胎囊自行完整排出，或未见完整排出，但经B 超检查未见妊娠图像，出血自行停止，尿HCG阴性，子宫恢复正常大小，月经自然复潮。②不全流产：用药后胎囊自然排出，但在随诊过程中，因出血过多或时间过长而施行清宫术者。③失败：至用药第8天未见胎囊排出，经B 超检查证实胎囊继续增大，胎心搏动者未继续妊娠；胚胎停止发育最终采用负压吸引术终止妊娠者，均为药流失败。本文将不全流产与药流失败合称为药流不全。1.4 统计学方法 完全流产组和药流不全组进行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

附表1 孕囊大小与药物流产效果的关系[n(%)]

附表2 子宫位置与药物流产效果的关系[n(%)]

2 结果

2.1 孕囊大小与药物流产效果的关系见附表1。由附表1可见，第2组与其他2组间药流不全率与失败率有显著差异，1、3组间差异无显著性，结果显示孕囊过小或过大药物流产效果欠佳。

2.2 子宫位置 子宫位置为后倾后屈位者药流失败率明显增高（见附表2）。两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

与人工流产相比，药物流产可以避免宫腔操作所致的子宫穿孔、内膜损伤、宫腔粘连等手术并发症，是一种安全、简便可靠的非手术疗法，深受女性患者欢迎。但是，行药物流产往往出现阴道流血时间长、出血量多和流产不全及大出血的风险[2]。目前临床使用米非司酮配伍米索前列醇用于终止49 天内的早期妊娠，米非司酮是一种受体水平的抗孕激素药物，可竞争性地与孕酮受体结合，主要作用于蜕膜，使血管充血、水肿，从而使滋养细胞变性，导致体内HCG急剧下降，黄体溶解，蜕膜变性，同时内源性前列腺素释放，促使宫缩并软化宫颈[3]。米索前列醇可引起子宫平滑肌收缩和宫颈纤维组织软化、胶原降解，产前促宫颈成熟[4]，从而诱导子宫自发收缩，使胚胎组织排出，产后减少出血达到安全终止妊娠的目的。

临床女性患者月经周期、排卵时间、孕卵着床时间不同，临床停经时间与实际妊娠时间有出入，因此在行药物流产前行B超检查，确定孕龄。以往有报道认为[5][6]。孕囊越小药流成功率越高，因为孕囊越大蜕膜越多，Schindler 等[7]研究证实米非司酮作用于蜕膜与绒毛，在孕囊完整排出后，常有不等量的蜕膜残留，可能是米非司酮剂量不足或维持时间不够，不能有效地抵消孕酮对靶组织的作用。而且随着孕期延长，体内孕酮水平提高，难以被米非司酮拮抗，导致药物流产失败。

通过本次病例的回顾性分析发现，孕囊在8～25 mm者药流的成功率较高，而孕囊在＜8mm及孕囊在＞25 mm时药流的效果欠佳。子宫前倾前屈位和水平卧位时药物完全流产率高，后倾后屈位时子宫药流不全率高。

结论表明并不是孕囊越小药流成功率越高，文献报道，米非司酮拮抗孕酮的抗早孕作用是干扰ER（雌激素受体）／PR（孕激素受体），孕囊过小孕妇体内蜕膜孕酮受体数量可能不够或孕酮受体与米非司酮结合能力低，米非司酮不能有效地抵抗孕酮的作用，加上米索前列醇对子宫平滑肌收缩敏感性随妊娠孕周增加而增加所以造成早孕药物流产不完全或失败。而当孕囊径线过大，虽然妊娠物受体越多，在孕囊排出后常有不等量的蜕膜残留，也造成药物流产不完全或失败率增加。同时后倾后屈位子宫的宫腔与外口之间产生了一定的角度，致使子宫节律性收缩时妊娠物不能及时顺利排出体外，造成了失败率高于其他组，因此子宫后倾后屈位者应慎用药流。如果对子宫后倾后屈位者用药物流产者，孕囊排出10天后若B 超检查显示宫腔内有中、强回声团，无论直径大小，应一律行清宫术，同时加用抗生素。

药物流产会给妇女带来多种并发症，使其身心健康受到伤害，增加后续生育障碍的风险。与人工流产术后继发不孕的原因不同，阴道不规则流血容易引起阴道细菌逆行感染，使输卵管阻塞是药物流产继发不孕的主要原因。尤其是在药物流产不全时需要再次进行清宫手术时容易导致患者子宫内膜受损引发不孕。此外，药物流产远期的安全性如不孕、内分泌功能紊乱、子宫及附件的病理性改变等尚不清楚，未生育妇女可否多次使用，尚需进一步研究。

因此在严格掌握流产的适应症及禁忌症情况下，药物流产前后行阴道超声检查，作为药物流产中的重要监测和预测手段，应成为临床上的首选检查从而提高药物流产的成功率。但更重要的是应加强和规范计划生育宣传教育，提供避孕、节育方法，预防非意愿妊娠，降低再次流产率，减少流产并发症。