B超监测下宫腔镜子宫粘膜下肌瘤电切术89例临床分析

北京市昌平区医院（102200）陈梅 刘丹丹

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，多见于30～50岁的妇女。子宫黏膜下肌瘤是突向子宫腔内生长的子宫肌瘤，占10～15%[1]。传统的治疗方法是经腹子宫肌瘤剔除术或子宫切除术，宫腔镜检查的问世以及配合镜下电切术为治疗子宫粘膜下肌瘤提供了一种革新性的方法，并为保留生育能力和生殖器官的完整性提供了可能。我院自2008年开始将宫腔镜电切术尝试用于子宫粘膜下肌瘤的治疗，现将2009年1月～2014年12月在我院行B超监测下宫腔镜子宫肌瘤切除术(transcervical resection of myoma, TCRM)的89例患者的临床资料进行回顾性分析，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例89例，均为我院住院患者。术前经临床症状、体征、阴超诊断为子宫粘膜下肌瘤，且术后经宫腔镜及病理检查确诊。平均年龄32.8±10.1岁(25～58岁)，绝经期患者8例。临床表现为子宫异常出血(包括月经过多、经期延长、子宫不规则出血、绝经后出血、性交后出血)66例，阴道异常排液或分泌物增多者19例，阴道内脱出物10例，无症状者12例。其中合并失血性贫血者23例，合并痛经者15例，合并不孕者11例。单发肌瘤73例，多发肌瘤16例；有蒂者（0型）56例，无蒂者（I型及Ⅱ型）33例。所有患者术前超声提示：子宫径线之和≤20cm，最大肌瘤直径≤5cm，且均为术后随访至6个月者。

1.2 术前准备及手术方法 手术前对所有患者完善常规检查。贫血患者予以纠正，使血红蛋白升至80g／L以上方可手术，血糖过高患者给予降糖治疗，阴道炎症患者经抗感染治疗后手术。手术时间确定在患者正常月经结束后3～7天，对于月经后仍阴道淋漓出血的患者经止血治疗5～7天后手术。宫腔镜术前禁食水6h，术前晚上阴道后穹窿置入400μg米索前列醇行软化宫颈治疗。术中采用连续硬膜外麻醉。手术方法：0型肌瘤体积小于3cm者可用环形电极切断瘤蒂后将瘤体夹出；大于3cm者先切除部分肌瘤组织，使瘤体缩小，之后再切断瘤蒂并夹出。I、Ⅱ型肌瘤用环形电极沿着肌瘤底部将被膜切开，分清肌瘤与肌层的分界，压迫肌瘤的同时将肌层钝性剥离，之后通过子宫的收缩作用，使肌瘤向子宫腔内突出，再利用切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出五步手法完成手术[2]。

1.3 术后随诊 术后第1、3、6个月门诊随访月经情况及临床症状，并行妇科检查及超声检查，了解子宫大小、有无残余肌瘤及剩余肌瘤组织的变化情况。

1.4 手术疗效评定标准[3]①满意：术后6个月内症状改善，月经量正常，月经周期规律、痛经减轻或消失、无肌瘤残留或残存肌瘤组织无增大。②不满意：症状未改善，子宫异常出血存在，残存肌瘤生长需再次手术或进一步处理。

1.5 统计学处理 计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05认为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 手术情况 本组89例子宫粘膜下肌瘤患者，在B超监护下，84例一次性完成手术，2例I型肌瘤因体积大术中出血多，肌瘤未切净予水囊压迫止血而被迫停止手术，3例Ⅱ型肌瘤过多突向肌层，为防止子宫穿孔未能一次切净，而终止手术。全部病例顺利完成手术，无中转开腹病例，无大出血、子宫穿孔、盆腹腔感染等并发症发生。

2.2 不同类型肌瘤术中、术后情况的比较 根据阴超及术前宫腔镜检查的结果，按照荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校制定的标准[4]，将肌瘤分为0、I及Ⅱ型。有蒂（0型）组的手术时间、术中出血量、住院时间均明显低于无蒂（I及Ⅱ型）组(P<0.05)，但手术满意率明显高于无蒂组(P<0.05)。见附表。

附表 不同类型肌瘤手术评价指标的比较

3 讨论

3.1 宫腔镜下子宫肌瘤电切术的临床应用价值 宫腔镜下子宫肌瘤电切术具有创伤小、恢复快，无需开腹，不影响卵巢功能等优点，手术微创、安全有效、易接受，目前已成为子宫粘膜下肌瘤首选治疗方法，在临床上广泛应用。本文研究表明，宫腔镜用于治疗有蒂（0型）肌瘤，手术时间、术中出血量、住院时间均短于无蒂肌瘤（P＜0.05），所有0型肌瘤均一次性手术成功，术后效果优于I及Ⅱ型肌瘤，因此TCRM适合全部0型和部分Ⅰ、Ⅱ型子宫粘膜下肌瘤。有文献报道[5]宫腔镜只适用于切除粘膜下肌瘤、内突壁间肌瘤和子宫颈肌瘤，且直径<5cm，但随着经验的积累和技术的熟练，适应证已扩展，肌瘤的大小已不作为限制手术的绝对指征。但是TCRM术前的宫腔镜检查是至关重要的，术前准确评估肌瘤的数目、大小、位置、有无变性、向宫腔内突出的程度及宫腔镜手术的可能性，是保证手术成功的前提条件[6]。另外，部分Ⅰ、Ⅱ型肌瘤可能一次手术无法切除干净，往往需要二次及以上宫腔镜手术进行治疗，必要时改行开腹手术，因此术前要做好对患者及家属的解释工作，告知其手术不完全以及病变复发二次手术的可能[9]。

3.2 TCRM术中B超的监测作用 TCRM是经阴道在宫腔内进行的手术，因视野不开阔，部分时候电能的传导估计不足，可能造成子宫穿孔。通过超声全方位监护手术过程，可以观察到电切环的位置以及电热作用下肌壁回声的变化，以便确定切割的部位、深度、肌壁的变化，从而保证了手术的安全性，减少了手术的副损伤。B超监护对切除较大肌瘤有定位和切割导向作用[7]。肌瘤较大时，电切环需进入肌瘤内部进行切割，术野暴露极其不清晰，利用B超可引导切割的方向, 监测肌瘤残存情况及子宫壁厚度，并能确定切割的范围。另外，超声对膨宫效果的观察可以防止过度膨宫，对防止手术并发症起到了良好的效果。因此，提倡宫腔镜子宫肌瘤切除术应常规进行B超全程监护[10][11]。

3.3 宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤的疗效评价 本研究认为手术效果与肌瘤类型、大小、数目、肌瘤生长部位、术者的经验、熟练程度及操作水平有关，有蒂肌瘤术后疗效明显优于无蒂者。Hart[8]等认为患者年龄较大、子宫体积≤妊娠6周者、肌瘤直径≤3cm者、肌瘤大部分位于宫腔内者，治疗效果较好。本组89例术前阴超检查，肌瘤位于宫腔内或大部分突向宫腔，直径在5cm以下，严格把握手术适应症，均获得手术成功，无一例并发症发生。

总之，本研究表明B超监测下宫腔镜子宫粘膜下肌瘤切除术疗效肯定，安全性高，值得临床普遍应用。全程的B超引导是避免和及时发现手术并发症的关键点，耐心细致的手术操作是杜绝并发症的前提条件。