多层螺旋CT及其门静脉造影在TIPS联合胃冠状静脉栓塞术前应用价值

李松蔚，张捷，闫东，王家平，孙勇，童玉云，李琳，谢雯钰，李迎春

多层螺旋CT及其门静脉造影在TIPS联合胃冠状静脉栓塞术前应用价值

李松蔚，张捷，闫东，王家平，孙勇，童玉云，李琳，谢雯钰，李迎春

目的探讨多层螺旋CT（MSCT）及多层螺旋CT门静脉造影（MSCTP）在经颈静脉肝内门体分流（TIPS）联合胃冠状静脉栓塞（GCVE）术前应用的价值。方法对126例肝硬化门静脉高压伴发食管胃底静脉曲张破裂出血或顽固性腹水拟行TIPS联合GCVE患者，术前行MSCT及MSCTP检查。采用最大密度投影（MIP）、多平面重组（MPR）、遮蔽表面显示（SSD）和容积再现（VR）等后处理技术全面了解肝脏情况。结果MSCT及MSCTP能清晰显示肝硬化肝脏形态变化、肝静脉与门静脉空间位置关系、门静脉侧支循环开放程度和范围以及腹水等情况，为TIPS联合GCVE术前评估提供了重要的解剖信息。结论MSCT及MSCTP是无创性检查并明确诊断肝硬化门脉高压症的可靠方法，对TIPS联合GCVE术中准确引导门静脉穿刺及曲张静脉栓塞治疗具有重要指导意义。

肝硬化；颈静脉肝内门体分流术；多层螺旋CT；多层螺旋CT门静脉造影

tomography；multi-slice computed tomography portography

近年来，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）联合胃冠状静脉栓塞术（GCVE）已成为治疗肝硬化门静脉高压的重要手段，其在降低门静脉压力、预防和治疗食管胃底曲张静脉破裂出血的疗效已受到广泛认可［1］。术前影像学评估有助于术者详细了解肝静脉和门静脉的空间位置关系，以选择最佳分流道位置并正确引导穿刺、栓塞治疗曲张静脉，避免术后严重并发症发生。本文探讨多层螺旋CT（MSCT）及多层螺旋CT门静脉造影（MSCTP）检查在TIPS联合GCVE手术前的应用价值。

1　材料与方法

1.1患者资料

收集昆明医科大学第二附属医院介入放射科2008年1月至2012年12月收治的接受TIPS联合GCVE术治疗的肝硬化门静脉高压伴发食管胃底静脉曲张破裂出血或顽固性腹水患者126例，其中男94例，女32例，平均年龄（53.8±13.7岁）。所有患者病史、临床症状和体征、实验室检查及影像学检查的结果均符合失代偿期肝硬化伴门静脉高压的诊断。肝功能Child-Pugh分级：A级17例，B级78例，C级31例。临床表现均为门静脉高压性上消化道出血（反复出血1～6次）或大量腹水，其中1例曾行肝左叶切除，3例曾行脾切除。

1.2设备与检查方法

扫描相关设备和材料包括飞利浦Brilliance iCT 128排256层螺旋极速CT机、飞利浦EBW智能高级后处理工作站、CT增强注射器（美国Medrao公司双筒高压注射器、18～20 G套管针）、对比剂（德国Bayer公司碘普罗胺注射液，370 mg/ml）。

CT平扫定位后，用增强注射器从肘正中静脉注入碘普罗胺70～90 ml（1.5 ml/kg）和生理盐水45 ml，注入速率5 ml/s，注射延迟8 s后启动螺旋JOG模式开始扫描（探测器范围128 mm×0.625 mm，Z轴范围200～250 mm，管电压120 kV，管电流220 mAs，层厚2.5 mm，床速183 mm/s，螺距0.915，球管旋转速度0.4 s/周，矩阵512×512，扫描野400 mm×400 mm）。重复螺旋扫描8次，每次间隔6～7 s，共计时110 s。

1.3图像后处理

将扫描所得图像传入EBW工作站，采用最大密度投影（MIP）、多平面重组（MPR）、遮蔽表面显示（SSD）和容积再现（VR）等后处理技术对肝静脉与门静脉空间位置关系，门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉通畅情况，曲张分流静脉开口及走行，是否存在肝脏占位性病变和胸腹水等进行图像分析。

1.4TIPS联合GCVE手术

手术设备和器材包括德国西门子AXIOM-Artis数字减影血管造影系统，美国Medrao公司Mark V高压注射器，美国Cook公司Rups-100穿剌套件、直头多侧孔导管、OPTA-pro球囊导管、栓塞弹簧圈，日本Terumo公司Cobra导管和加硬交换导丝，德国Bard公司Fluency覆膜支架、E-Luminexx裸支架。

手术在局部麻醉下进行，患者仰卧，头稍左偏，常规消毒铺巾；穿刺右颈内静脉，成功送入导丝，将Rups-100穿刺套件送至肝静脉；结合术前MSCT、MSCTP及肝静脉造影结果选择合适位置，从肝静脉穿刺门静脉，成功后引入导丝并交换直头多侧孔导管行门静脉造影，测定门静脉压力。根据术前MSCTP和直接门静脉造影结果用弹簧圈行曲张静脉栓塞；交换球囊导管行分流道扩张成形，送入支架释放系统，准确定位后释放支架，即刻造影确认支架血流通畅，扩张充分，无曲张静脉显影；再次测压，达到手术成功标准（门静脉与右心房压力差降至12 mmHg以下或门静脉压力较术前下降20%以上）后手术完成。术后24 h患者卧床（一级护理），监测生命体征、有无腹腔内出血表现，常规给予抑酸、抗凝、抗感染（酌情）、预防性抗肝昏迷治疗。

2　结果

2.1血管分析

MSCT及MSCTP能清晰显示门静脉、肝静脉4～5级分支，门静脉期成功显示了脾静脉和肠系膜上静脉主干及主要分支，是否存在血栓等详细情况（表1）。通过多种后处理重建技术，清楚显示了肝硬化肝裂增宽程度、门静脉肝实质包裹情况（表2）、肝静脉和门静脉空间位置关系以及穿刺角度和距离。

表1　MSCT和MSCTP检查显示肝脏血管系统情况

表2　门静脉肝实质包裹情况

2.2门静脉高压侧支循环

胃冠状静脉曲张表现为胃小弯和肝左叶后壁之间迂曲扩张的血管影。食管静脉曲张表现为下段食管壁环形增厚，可见结节状强化血管影突向食管腔内。食管周围静脉曲张表现为食管壁外呈簇状聚集盘曲血管影。胃短静脉曲张表现为胃底大弯侧与脾门之间纠集、扭曲增粗血管影。本组患者曲张静脉表现见表3。根据术前MSCTP影像提示，术中对曲张静脉进行栓塞治疗，预防再出血（图1）。

表3　门静脉高压曲张静脉情况

图1　MSCTA显示门静脉高压侧支曲张静脉并引导栓塞治疗

2.3肝硬化其它影像学特征

肝硬化门静脉高压患者往往伴有腹水，部分患者可有胸水，肝硬化晚期可导致肝癌。本组126例患者MSCT检查结果见表4。

表4126　例患者肝硬化MSCT影像学特征

2.4TIPS联合GCVE手术结果

本组126例患者中24例因术前MSCT和MSCTP评估存在手术绝对禁忌证或相对禁忌证未行手术，其中门静脉海绵样变6例，胆管明显扩张2例，门静脉及肠系膜上静脉血栓6例，肝癌伴发门静脉癌栓2例，肝囊肿位于穿刺道2例，肝癌位于穿刺道3例，肝动脉-门静脉瘘1例，门静脉分支无肝实质包裹2例。对其余102例成功实施了TIPS联合GCVE术，术中根据术前MSCT和MSCTP检查设计的穿刺路径进行门静脉穿刺，穿刺成功率为100%（图2）。

3　讨论

TIPS联合GCVE是介入放射学领域最复杂、应用技术最多、操作难度最大的手术之一［2］，MSCT增强扫描和MSCTP三维成像可清晰显示肝脏血管系统，对提高手术成功率和减少术中、术后并发症发生率均具有重要指导意义。

3.1明确肝硬化门静脉高压诊断

MSCT增强扫描及MSCTP三维重建可清晰显示肝脏变形、缩小等形态变化，肝内门静脉3级以上分支变细，门静脉主干增粗，侧支引流静脉曲张等门静脉高压症表现，有助于进一步明确肝硬化门静脉高压的诊断，评价门静脉高压严重程度，为下一步治疗方案的选择提供重要依据［3］。本组患者除6例门静脉海绵样变及1例肝左叶切除导致门静脉主干及左、右支未显示外，其余患者门静脉均显示清晰，并同时显示出门静脉肝实质包裹及血栓情况。除3例脾切除患者脾静脉未显示外，其余患者清晰显示脾静脉和肠系膜上静脉及血栓情况。本组部分患者肝静脉显示不清，术中造影证实肝静脉存在，但较纤细。不显示的原因，我们认为可能与肝静脉管径纤细有关。另外MSCT能同时作肝灌注分析，对术前、术后肝灌注情况进行对比，可评价TIPS联合GCVE手术对肝灌注的影响，尤其是对覆膜支架在TIPS中应用安全性的评价意义较大。

图2　MSCT和MSCTP引导TIPS联合GCVE术中门静脉穿刺

3.2把握TIPS联合GCVE禁忌证和适应证

美国肝病研究学会（AASLD）2009年更新的《TIPS在处理门静脉高压中的作用实践指南》中明确将可导致并发症增加和操作失败的解剖学禁忌证，归属为TIPS手术相对禁忌证［4］。国内一些专家也指出，非TIPS适应证的门静脉高压症，如先天性门静脉发育不良和门静脉海绵样变、以肝静脉开口部和下腔静脉闭塞或狭窄为主的布-加综合征、门静脉血栓或癌栓形成导致的门静脉闭塞或狭窄、多囊肝及肝肿瘤并发门静脉高压症、胆管发育畸形或扩张、肝动脉-门静脉分流等，虽没有列入绝对禁忌证，但存在入路或出路不全的问题，只有在非常特殊的情况下，方可采用TIPS试行治疗［5］。MSCT和MSCTP可从影像解剖学角度评估患者，了解患者是否存在以上绝对禁忌证或相对禁忌证。本组126例患者中门静脉海绵样变6例、门静脉血栓完全梗阻6例、穿刺道囊肿或肿瘤5例、门静脉穿刺点主干或分叉部位无肝实质包裹2例、胆管明显扩张2例、肝动脉-门静脉瘘1例和肝癌伴发门静脉癌栓2例，均因相对禁忌证和绝对禁忌证而未行手术，从而保证了患者手术适应证的选择，降低了术中操作失败及术后并发症的发生。对其余102例患者均成功实施了TIPS联合GCVE手术，达到门静脉减压分流和止血的效果。

3.3引导门静脉穿刺

肝内门静脉穿刺是TIPS手术操作能否成功的关键，也是导致心包填塞、腹腔内出血、胆道损伤等严重并发症的重要环节［6］。术者除必须具有丰富的临床操作经验外，还须结合术前影像学资料，尤其是MSCT及MSCTP检查结果进行风险评估。经处理后的MSCTP图像可自由旋转和叠加，从不同方向和角度观察血管，清晰显示门静脉、肝静脉、下腔静脉间空间位置关系，准确测量血管直径、空间距离及角度，同时还能提供肝内外组织器官的基本信息［7］，为选择最佳穿刺位置、方向和深度提供更多信息，有助于术者对穿刺危险性作出足够的估计，准确引导穿刺。排除手术禁忌证后，本组有102例患者成功接受了TIPS联合GCVE术，其中包括10例门静脉主干或门静脉左右支内血栓患者。术中均按术前MSCT及MSCTP设计的穿刺方案进行门静脉穿刺（1～3针），穿刺成功率为100%。穿刺成功后直接门静脉造影显示门静脉穿刺点与术前设计的穿刺方案基本相符，门静脉进针点位置偏差均在1 cm以内（考虑与患者呼吸活动度相关）。所有成功实施TIPS联合GCVE术的患者，均无与门静脉穿刺相关的严重并发症发生。因此，术前根据MSCT及MSCTP设计的门静脉穿刺方案可提高穿刺成功率和安全性，减少多次穿刺对肝脏造成的机械性损伤。

3.4预防曲张静脉漏栓和误栓

肝硬化门静脉高压时最常见的侧支循环有胃冠状静脉、胃短静脉、食管及食管旁静脉、附脐静脉、奇静脉、半奇静脉，门静脉压力较高时还可出现脾肾分流［8，9］。一些专家研究结果显示，TIPS联合GCVE能有效降低门脉压力，预防或延迟新生侧支血管形成，具有安全性好、止血效果确切、再出血率低等优点，其疗效优于单纯行TIPS［10，11］。本研究同样采用了TIPS联合GCVE手术方式。Lshikawa等［12］研究表明，MSCTP能够检出100%的胃底静脉曲张、32.5%的胃冠状静脉曲张、81.3%的胃短静脉曲张、100%的脾肾分流，对门静脉高压侧支循环的显示优势明显。本研究结果也类似，术前MSCTP能充分显示门静脉系统侧支引流静脉的全貌，明确曲张静脉开口位置、直径大小、曲张程度和走行情况等。本研究成功实施TIPS联合GCVE术，102例患者术中直接门静脉造影与术前MSCTP相比胃冠状静脉和脾肾分流显影符合率分别为100%、94%，而胃短静脉显影符合率仅为86%。分析其原因，我们认为胃短静脉大多有1条以上，部分位于脾门附近，若造影导管端未深达相应位置，造影时因血流方向的原因可能不显影，从而导致漏栓，为再出血留下隐患。术前MSCTP能提供准确的门静脉系统曲张的侧支静脉的信息，保证了GCVE术时导管的超选、栓塞材料的选择，从而避免漏栓和误栓。

MSCT和MSCTP具有无创性、操作简单、可重复性强等优势，可获得高质量的图像，是显示肝静脉、门静脉、腔静脉及其侧支循环的有效检查手段。尤其是为TIPS联合GCVE术前禁忌证筛查和侧支静脉曲张程度评估提供了重要的解剖信息，对准确引导门静脉穿刺及曲张静脉栓塞治疗具有重要的指导意义。但MSCT和MSCTP也存在局限性与不足之处，比如不能在术中实时显影、碘过敏者禁忌检查、细微结构显示不足、无法判断血流方向和流速、不能测定门静脉压力等。

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The preoperative application of MSCT and MSCTP in performing TIPS combined with gastriccoronary vein embolization

LI Song-wei，ZHANG Jie，YAN Dong，WANG Jia-ping，SUN Yong，TONG Yu-yun，LI Lin，XIE Wen-yu，LI Ying-chun.Department of Interventional Radiology，Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan Province 650101，China

LI Ying-chun，E-mail：yc303@vip.sina.com

ObjectiveTo evaluate the clinical application of preoperative multi-slice computed tomography（MSCT）and multi-slice computed tomography portography（MSCTP）in performing transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt（TIPSS）combined with gastric coronary vein embolization（GCVE）. MethodsA total of 126 patients with cirrhosis complicated by upper gastrointestinal bleeding or massive ascites due to portal hypertension were enrolled in this study.The patients were arranged to receive TIPSS together with GCVE.Before the treatment，MSCT and MSCTP were performed in all patients.By using postprocessing techniques，including maximum intensity projection（MIP），multiplanar reformation（MPR），volume rendering（VR）and surface shade display（SSD），the anatomy of liver was comprehensively evaluated.ResultsBoth MSCT and MSCTP could clearly display morphologic changes of liver，the spatial relationship of the portal and hepatic veins，the degree and extent of portal collateral circulation，and the severity of ascites，which provided important anatomical information for preoperative evaluation of TIPSS and GCVE.ConclusionMSCT and MSCTP are non-invasive and reliable examinations for the diagnosis of cirrhosis with portal hypertension，it can further clarify the diagnosis and guide the performance of TIPSS and GCVE.（J Intervent Radiol，2015，24：476-480）

cirrhosis；transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt；multi-slice computed

R551.1

A

1008-794X（2015）-06-0476-05

2014-10-01）

（本文编辑：边佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.06.004

云南省卫生科技项目（2012WS0107）；云南省卫生科技计划项目（2014NS112）

650101昆明医科大学第二附属医院介入放射科

李迎春E-mail：yc303@vip.sina.com