无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者护理综合干预的效果评价

卢丹

[摘要] 目的 探讨护理干预对无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭患者临床效果的影响。 方法 选取沈阳医学院附属中心医院2012年12月～2013年12月收治入院的COPD合并呼吸衰竭患者200例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为观察组（100例）和对照组（100例），两组均给予无创正压通气治疗及常规护理干预，观察组在此基础上给予心理护理、呼吸道护理等综合护理干预，采用“SF-36量表”评价两组患者干预前后生活质量状况，并对两组患者对呼吸机辅助通气治疗依从性、护理满意度、临床血气分析、住院天数、呼吸机相关性肺炎发生率等进行分析比较。 结果 观察组患者干预后pH、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）明显高于干预前，而动脉血二氧化碳分压（PaCO2）明显低于干预前，差异均有统计学意义（P < 0.05）；对照组患者干预后PaCO2明显低于干预前，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者干预后pH、PaO2、SaO2明显高于对照组，而PaCO2明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者呼吸机相关性肺炎发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者干预后生理功能、总体健康、社会功能、情绪职能、精神健康等评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者依从性高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 有效的护理干预能提高COPD合并呼吸衰竭的生活质量、治疗依从性和临床疗效，减少有创机械通气给患者带来的创伤及并发症，缩短病程。

[关键词] 无创正压通气；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；生活质量

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）10（a）-0151-05

Effect evaluation of comprehensive nursing intervention on noninvasive positive pressure ventilation treating COPD patients with respiratory failure

LU Dan

Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College， Liaoning Province， Shenyang 110024， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of nursing intervention clinical effect of noninvasive ventilation treating patients with COPD with respiratory failure. Methods From December 2012 to December 2013， in Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College， 200 COPD patients with respiratory failure were selected as study subject， and they were divided into observation group （100 cases） and control group （100 cases） according to random number table， two groups were given the treatment of noninvasive positive pressure ventilation and routine nursing intervention， the observation group given the comprehensive nursing intervention on the basis of control group including psychological nursing， respiratory tract nursing intervention and so on. The quality of life before and after intervention of the two groups was evaluated by SF-36， and the mechanical ventilation treatment compliance， nursing satisfaction， clinical blood gas analysis of two groups of patients， the average length of hospital stay， the incidence of ventilator-associated pneumonia of two groups were analyzed and compared. Results The pH， PaO2， SaO2， of patients in observation group after the intervention were significantly higher than those before the intervention， and PaCO2 was significantly lower than that before the intervention， the differences were statistically significant （P < 0.05）； PaCO2 of patients in control group after intervention was significantly lower than that before the intervention， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The pH， PaO2， SaO2 of patients in observation group after the intervention were significantly higher than those in the control group， and PaCO2 was significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The hospital stay of patients in observation group was significantly sharter than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of ventilator associated pneumonia in patients in observation group was obviously lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The scores of physiological function， overall health， social function， emotional function， mental health score of patients in observation group after the intervention were significantly higher than those in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The compliance of patients in observation group was higher than that in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The nursing satisfaction of patients in observation group was higher than that in control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The effective nursing intervention can improve the quality of life， compliance， clinical curative effect of COPD patients with respiratory failure， reduce trauma and complications of patients with invasive mechanical ventilation， shorten the course of the disease.

[Key words] Noninvasive positive pressure ventilation； COPD； Respiratory failure； Quality of life

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性加重期常易并发呼吸衰竭。无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation）具有治疗创伤小、操作简单方便、可随时上机等优点，易被老年患者所接受。无创正压通气机可以提高患者的后期生命质量，有效调节患者局部缺氧及呼吸不畅[1]。在临床上使用无创正压通气治疗的同时，给予患者一些护理干预措施，可以明显改善患者的通气功能，并且在实施护理干预措施好，患者治疗效果得到满意提高。本研究探讨护理干预对无创呼吸机治疗COPD合并呼吸衰竭患者临床效果的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年12月-2013年12月沈阳医学院附属中心医院呼吸内科收治的COPD合并呼吸衰竭患者200例作为研究对象，所有患者均具有不同程度的胸闷、呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，且血气分析显示二氧化碳分压>60 mmHg，氧分压<50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），即提示高碳酸血症和低氧血症。按照随机数字表法将其随机分为观察组和对照组，每组各100例。对照组，男66例，女34例；年龄56～78岁，平均（65.3±0.1）岁；病程6～24年，平均（15.0±3.0）年。观察组，男59例，女41例；年龄49～81岁，平均（67.5±0.1）岁；病程5～25年，平均（15.5±3.0）年。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①符合WHO关于COPD合并呼吸衰竭的诊断标准；②患者意识清晰，无精神障碍。排除标准：①严重精神异常不能配合者；②休克患者；③其他疾病所致呼吸衰竭患者。

1.3 治疗方法

所有患者均给予常规方法进行治疗，包括祛痰止咳、解痉平喘、抗感染、维持水和电解质平衡等，抗感染治疗以覆盖呼吸系统常见的致病菌的二联药物治疗，同时参考病原学检查及药敏实验结果；祛痰治疗临床以西药化痰药物为主，配合中药治疗；平喘以雾化吸入为主，辅以静脉全身用药；在此基础上运用口鼻面罩法，加用呼吸机治疗，对患者的神志、心率、呼吸和动脉血氧饱和度（SaO2）的变化进行密切观测，并根据病情调节呼吸机的参数；营养支持以患者实际检查为准，同时注意维持患者的水、电解质平衡。

1.4 护理干预

1.4.1 对照组

采用常规护理方法。

1.4.1.1 选择正确的体位 注意患者体位变化时呼吸状况的改变；指导并帮助患者选择正确的体位，尽量使头后仰，头、肩保持在同一水平，满足患者的体位要求，保证治疗中的舒适感觉。

1.4.1.2 生命体征监测 增加对患者的巡视次数，尤其是夜间的情况下，注意观察患者的基本生命体征，定期对动脉血气进行分析，保证患者和呼吸机配合的协调，告诉患者避免用口呼吸，尽量用鼻呼吸，对痰液进行及时清除，增加通气量。监测体温，患者出现发热往往是导致疾病加重的重要因素；慢性呼吸系统疾病往往合并心脏疾患，引发肺源性心脏病，应注意观察心律、血压状况，配合相应的药物进行治疗。

1.4.1.3 保持呼吸道通畅 机械通气的关键是呼吸道的通畅，无创呼吸治疗中患者是通过自己的呼吸道进行通气，如果有分泌物阻塞呼吸道就会影响呼吸道的畅通。慢性呼吸系统疾病后期会出现支气管黏膜腺体萎缩，导致痰液黏稠，难以排出。要积极鼓励患者进行排痰训练，掌握正确的排痰方法，自行排痰，所以要指导患者进行呼吸运动，多饮水，协助其进行有效的咳嗽和排痰。痰液太多的情况下，用吸引器吸引，吸引时动作应轻柔。

1.4.1.4 吸氧护理 在使用呼吸机的过程中，要对其运转情况和各项指标进行密切的检测，观察湿化罐内的水位，水温不宜过低或过高，过低则会引起气道痉挛，过高则会灼伤气道黏膜，温度以32℃为宜。同时要对呼吸机鼻面罩的漏气情况和管道的连接情况进行检查，对呼吸机参数和相关指标进行记录。另外，长期的氧疗容易对呼吸道黏膜产生不良刺激及损伤，注意氧流量一般不能超过3 L/min。存在二氧化碳滞留的高碳酸血症患者，注意控制氧流量，以避免病情加重。积极向患者宣传氧疗的好处，让其了解吸氧的必要性，避免患者因为病情暂时好转就拒绝吸氧，提高生命质量。

1.4.1.5 撤机后的护理 患者的病情得到一定程度的恢复，停止使用呼吸机后，仍要对其生命体征、血气分析、神志等基本情况进行密切监测。长期的呼吸机治疗可能导致了患者对呼吸机的依赖性，此时不仅要指导患者进行正确的呼吸，还应该加强其心理护理，消除患者的依赖心理，解除患者内心的顾虑，加强卫生方面的教育和指导，提高患者的生活水平。

1.4.2 观察组

在常规护理方法基础上实施综合护理干预。

1.4.2.1 质量控制 由危重症专职护理小组实施综合护理干预，组长由重症医学科的科护士长担任，小组成员均获取ICU专科护士证书；聘请呼吸机操作专业人员对小组成员进行业务培训，护理部专职护理管理委员会负责监督，对护理质量进行4级质控；科护士长负责对危重症专职护理小组成员进行技能的培训、持续进行质量改进，进行3级质控；组长负责患者疾病以外的各个环节质量控制，全面评估护理情况，对护理质量进行2级质控；组员对所分管的患者进行全面的护理，对护理质量进行1级质控。

1.4.2.2 心理护理 从患者入院开始即心理疏导，加强沟通，建立护患互相信任的良好关系；缓解患者紧张情绪，积极向患者宣传，让患者及时了解病情变化和发展情况，向患者及其家属讲解无创呼吸机治疗进行治疗的原理，优缺点和治疗方法，消除其疑虑和恐惧心理。尤其是对老年患者要给予更多的关心和照顾，耐心解答患者的各种疑问，掌握好和患者的交流方式。加强患者的治疗信心，增强安全感；注意了解患者的社会、身心及文化需求，进行相应的护理，避免谈论能够引起患者情绪剧烈波动的话题，但是允许患者适当的发泄情绪，尽可能地减轻患者的心理负担。

1.4.2.3 营养支持 患者长期使用呼吸机治疗，身体情况比较差，并且治疗期间进食困难，食物摄入量少，食物在体内的消化吸收情况差，因此患者容易出现感染、抵抗力下降等一系列问题，所以应指导患者进行合理饮食，少量多餐，多食清淡可口，鼓励患者进食易消化、高蛋白、刺激性小的食物，注意补充新鲜的水果蔬菜，保障营养的均衡及全面；根据检查结果，适当的补充白蛋白、血浆以改善机体的基本营养状态；对于不能进食的患者应进行鼻饲，可以选择肠内营养粉进行支持治疗，与鼻饲饮食合理搭配。

1.4.2.4 生活护理 对于呼吸机辅助通气的患者，要向其解释呼吸机使用的必要性、注意事项及目的等，做好心理指导工作，避免患者产生不必要的抵触情绪。根据实际情况选择体位排痰，或是以气道雾化的方式进行排痰。另外，呼吸机治疗过程中，患者的生活自理能力会有所下降，应增加对患者的巡视次数，并适当地运用非语言的交流方式，如点头、手势、微笑等，满足它们在治疗过程中咳嗽、饮水、排便、更换体位等生理需要。

1.4.2.5 出院指导 患者康复出院时，要鼓励患者树立其生活的信心及与疾病斗争的勇气，叮嘱患者戒烟酒，避免过度运动，注意休息，避免情绪波动，有条件者可以进行适度家庭氧疗，注意按时用药。

1.5 观察指标

1.5.1 临床治疗效果

比较两组临床护理疗效：治疗前、治疗后24 h动脉血气分析，包括pH、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、SaO2等，住院天数，呼吸机相关性肺炎发生率等。

1.5.2 生活质量评价

采用“SF-36量表”比较两组患者干预前后生活质量状况，SF-36量表是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷，被用于普通人群生存质量测定、临床实验效果评价以及卫生政策评估等领域。作为调查问卷，它从生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情感智能以及精神健康8个方面概括了被调查者的生存质量。各个领域最大可能评分为l00分，最小可能评分为0分。得分越高，所代表的生命质量越好。两组患者入组时和出院前1 d，由经过培训的调查员对患者的生活质量情况进行面对面的交谈、观察和测评。发放问卷200份，有效回收率为100%。

1.5.3 治疗依从性

完全依从：患者能自愿按时、按质维护导管；勉强配合：患者在家属或医务人员的提醒和反复督促下能按时维护导管；拒绝治疗：患者要求拔管。

1.5.4 护理满意度

采用自拟护理满意度调查表，包括10个条目，每个分为满意、一般、不满意3个等级，满分为30分，总分>25分为满意，20～25分为一般，<20分为不满意，分值越高表明满意度越高。该量表信效度经检验均大于0.8，信效度较好。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组动脉血气指标比较

两组患者干预前pH、PaO2、PaCO2、SaO2比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组患者干预后pH、PaO2、SaO2明显高于干预前，而PaCO2明显低于干预前，差异有统计学意义（P < 0.05）；对照组患者干预后PaCO2明显低于干预前，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者干预后pH、PaO2、SaO2明显高于对照组，PaCO2明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后pH、PaO2、PaCO2、SaO2的比较（x±s）

注：与对照组干预后比较，▲P < 0.05；PaO2：动脉血氧分压；PaCO2：动脉血二氧化碳分压；SaO2：动脉血氧饱和度； 1 mmHg=0.133 kPa

2.2 两组住院时间、呼吸机相关性肺炎发生率比较

观察组患者住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者呼吸机相关性肺炎发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 两组患者住院时间和呼吸机相关性肺炎发生情况比较

2.3 生活质量评分情况

两组患者干预前生活质量8个维度评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组患者干预后生理功能、总体健康、社会功能、情绪职能、精神健康评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；而干预后生理职能、躯体疼痛、精力评分两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。对照组干预前后比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.4 两组治疗依从性比较

观察组患者依从性高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.5护理质量的满意度比较

观察组患者护理满意度高于对照组患者护理满意度，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

表4 两组患者治疗依从性比较（例）

3 讨论

COPD是一种老年常见的消耗性疾病，具有不可逆性病理改变，病情易反复发作，迁延不愈，最终造成患者肺功能衰竭，严重影响老年人的健康及生活质量。因此，积极的治疗及有效的护理措施对改善COPD老年患者肺功能、增强治疗效果、提高生活质量有着重要的意义。COPD老年患者因气道阻塞，降低了其胸廓及肺的顺应性，使活动度及收缩力变小，且气道于呼气时出现塌陷闭塞，无法有效排出肺泡内气体，造成CO2潴留。通过呼吸训练可以加强支气管内压，使支气管内径得到舒张，避免支气管过早的闭塞。长期氧疗能有效阻断或稳定肺动脉高压的进展，有效改善低氧血症，同时又不会造成高碳酸血症，提升了患者的生存率，改善其精神状态及生活质量。此外，长期氧疗还能够减少血细胞比容，降低血液黏稠度，增加心肺供氧，减缓肺心病的进展。心理护理、合理运动及营养支持在COPD治疗中起到了一定的促进作用，护理人员通过与患者有效的交流及沟通，帮助其树立起对康复的信心，同时通过改变患者不良的生活习惯，使其掌握COPD的锻炼方法及康复原理，提升了治疗的有效率。另外，还需要注意患者的病情变化，一旦发现异常情况，及时给予相应处理。本研究结果显示观察组生活质量评分明显高于对照组，且两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者完全依从率、护理满意度、护理有效率等明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者住院时间、呼吸机相关性肺炎发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示有效的护理干预能提高COPD合并呼吸衰竭的生活质量、治疗依从性和临床疗效，减少有创机械通气给患者带来的创伤及并发症，缩短病程。

综上所述，综合护理对于慢性呼吸衰竭患者而言，能够有效地改善其病情及生活质量，缩短患者的住院时间，减轻其经济负担，利于患者的预后。应当根据实际情况，在借鉴国外先进护理模式的基础上，大力推进我国护理事业的发展，真正体现白衣天使的价值。

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（收稿日期：2015-04-23 本文编辑：苏 畅）