胸腔镜肺大泡切除术后复发再手术的危险因素分析

施谷平　戚维波　胡　奕　赵俊杰　杨　帆　褚永权

胸腔镜肺大泡切除术后复发再手术的危险因素分析

施谷平戚维波胡奕赵俊杰杨帆褚永权

目的 分析气胸患者行胸腔镜肺大泡切除术后肺大泡再生及气胸复发的危险因素。方法 回顾性分析215例气胸患者的临床资料，对术后出现肺大泡再生的危险因素进行Logistic回归分析。结果 215例行胸腔镜肺大泡切除术的气胸患者术后再手术13例，均发现切缘及其它部位肺大泡再生，发生率6.04%。经Logistic回归分析显示，年龄﹑双侧气胸病史﹑首次手术是否采取胸膜粘连措施与肺大泡再生及气胸复发有关（P＜0.05）。结论 青年患者，双侧气胸病史是胸腔镜肺大泡切除术后肺大泡再生的危险因素。首次手术的胸膜处理有助于减少气胸复发。

肺大泡再生 危险因素 双侧气胸 胸膜处理

近年来随着胸腔镜肺大泡切除手术的开展，术后气胸复发，以及手术切缘及其他部位的肺大泡再生情况也逐渐为临床所关注。作者回顾性分析215例气胸患者的临床资料，对术后发生肺大泡再生的危险因素进行统计分析，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2007年1月至2013年1月本院胸外科收治全腔镜切缝器手术气胸患者215例（238例次），其中男177例，女38例；年龄18～67岁，平均年龄（32.54±14.05）岁。初发气胸26例、再发气胸患者189例，入院前气胸曾发作1～4次，均经保守治疗（胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流）痊愈。双侧气胸22例：同期手术12例、分期手术10例。肺大泡切除后行胸膜分离153例、无胸膜处理62例。其中单发大泡患者21例、外观肺大泡不明显（注：病理切片提示符合肺大泡结构）患者3例、多发大泡191例。大泡位于肺尖部177例、其他部位（下叶及叶间裂）41例。20例气胸复发，7例采取保守治疗后痊愈，再次手术13例，其中11例（含2例先行保守治疗患者）经再次胸腔镜手术探查证实肺大泡切缘再生，2例其他部位肺大泡形成，再次胸腔镜术后加用胸膜分离均未见复发。

1.2观察指标及因素 包括年龄、性别、气胸发作次数、双侧气胸病史、术中首次手术是否采取胸膜粘连措施、肺大泡数量、肺大泡的部位。

1.3统计学方法 采用SPSS 16.0软件。采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1单因素比较分析 215例行胸腔镜肺大泡切除术的气胸患者术后气胸复发20例，其中明确为切缘及其他部位肺大泡再生13例，发生率6.04%。经统计学分析显示肺大泡再生及气胸复发与年龄、肺大泡数量、有无双侧气胸史、首次手术是否采取胸膜粘连措施有关（P＜0.05）。见表1。

表1　肺大泡再生及气胸复发单因素分析（x±s）

2.2多因素Logistic回归分析 对肺大泡再生可疑因素行Logistic多因素回归分析显示，肺大泡再生的危险因素为：年龄、双侧气胸病史，首次手术是否采取胸膜粘连措施。见表2。

表2　肺大泡再生及气胸复发多因素分析

3　讨论

胸腔镜手术因其微创特点已取代常规开胸手术成为治疗气胸及复发气胸的临床主要方法，其术后的复发最常见的原因是肺大泡的再生［1］。作者通过临床实践也证实这一点。如何预测肺大泡再生成为临床关注的焦点。本资料显示，肺大泡再生及气胸复发与年龄、肺大泡数量、有无双侧气胸史、首次手术是否采取胸膜分离因素有关（P＜0.05）。进一步的Logistic多因素回归分析显示，肺大泡再生气胸复发的危险因素为：低龄，双侧气胸病史，首次手术是否采取胸膜分离有关。

气胸复发多见于体形瘦长的年轻人，其原因可能是由于此类患者膈肌活动幅度大，胸腔负压变动范围大，易于形成新的肺大泡，同时胸膜不能形成有效的粘连［1，2］。老年人气胸复发率低，与老年患者较高的肺气肿发病率，胸膜腔易粘连［3］，同时还可能与再次手术的选择偏倚有一定关系。

再次胸腔镜手术发现肺大泡再生主要位于手术切缘（11/13），作者认为除外存在肺大泡初次手术切缘不足的原因外，还可能是由于手术切缘本身是肺部最易产生肺大泡的部位。肺大泡是由于肺泡壁弹性纤维先天发育不良或小气道慢性阻塞性炎症导致肺泡管、肺泡囊、肺泡扩张，弹性纤维断裂，肺泡相互融合所致。肺大泡的再生存在全身疾病基础，从这个角度而言，单纯扩大手术切缘可能并无意义。附加的物理或化学的胸膜固定以及胸膜切除是否需要值得进一步探讨。电视胸腔镜治疗自发性气胸术后复发率3.5%～9.4%，而开胸手术后的复发率＜3%［4］，表明胸腔镜对胸膜腔刺激小，其手术带来的轻度粘连不足以克服再生肺大泡破裂的张力，从而导致气胸复发，可见胸腔镜肺大泡切除时术中更有必要进行胸膜处理以加重术后胸膜粘连。加用胸膜分离其实仅减少气胸的复发，但并不能够减少肺大泡再生。如果存在一种强效的胸膜腔固定技术，也许意味着无需更大范围的肺大泡切缘。

虽然胸腔镜探查证实存在肺大泡的再生，但实际上一些保守治疗气胸复发的患者也同样存在一定程度的肺大泡再生，实际的肺大泡再生几率可能更高。复发性气胸应积极予以外科手术治疗，外科手术治疗自发性气胸可靠有效；胸腔镜手术较传统开胸手术恢复快、损伤小，二次胸腔镜治疗气胸复发的安全性及可靠性已经为临床证实［5，6］，但老年患者，大多伴有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核、支气管扩张等肺部慢性疾病，再次手术需视全身情况而定。

1 Takashi Muramatsu， Mie Shimamura， Motohiko Furuichi，et al.Cause and management of recurrent primary spontaneous pneumothorax after thoracoscopic stapler blebectomy.Asian J Surg，2011，34（2）：69～73.

2 Haraguchi S，Koizumi K，Hioki M，et al.Postoperative recurrences of pneumothorax in video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax in young patients.J Nihon Med Sch，2008，75（2）：91～95.

3 吕英义，张文峰，李时捷，等.青年胸腔镜肺大泡切除术后气胸复发的原因分析.中国医师进修杂志，2012，35（20）：64～65.

4 张连福，陈明会，张泉河，等.胸腔镜手术治疗术后复发性气胸12例临床分析.中华全科医师杂志，2010，9（3）：217.

5 Chen YJ，Luh SP，Hsu KY，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery（VATS） for bilateral primary spontaneous pneumothorax.J Zhejiang Univ Sci B，2008，9（4）：335～340.

6 Jin-Shing Chen， Hsao-Hsun Hsu，Shuenn-Wen Kuo，et al.Management of recurrent primary spontaneous pneumothorax after thoracoscopic surgery： should observation， drainage， redo thoracoscopy， or thoracotomy be used？ Surg Endosc，2009，23（1）：2438～2444.

314001 浙江省嘉兴市第一医院心胸外科