反射式共聚焦显微镜观察儿童朗格汉斯细胞组织细胞增生症14例

苏海辉 陈立新 宫泽琨 管志伟 王蓟 王莹 廉佳冯晓燕 郝良辰 苑世萍 王晓艳 段志华

反射式共聚焦显微镜观察儿童朗格汉斯细胞组织细胞增生症14例

苏海辉 陈立新 宫泽琨 管志伟 王蓟 王莹 廉佳冯晓燕 郝良辰 苑世萍 王晓艳 段志华

目的 探讨儿童朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）在反射式共聚焦激光扫描显微镜（RCM）下的特征，使RCM辅助早期诊断儿童LCH成为可能。方法 14例LCH患儿常规行RCM检查，依据RCM图像确定病理取材部位，对比RCM图像和组织病理检查结果。所有病例均经组织病理及免疫组化检查结果确诊。结果 14例LCH患儿的RCM图像显示，表皮结构紊乱，正常蜂窝状结构消失，海绵水肿，可见中度折光的炎症细胞浸润，有时表皮浅层甚至在角质层出现了低折光的空洞样、火山口样外观；正常环状的真皮乳头结构模糊或消失，见较多散在的中度折光的炎症细胞浸润；真皮层出现大量明亮的树突状细胞，聚集成团，大小不等，形态不一，折光性强；真皮乳头层至网状层可见中度折光的炎症细胞浸润，部分见圆形或线状迂曲扩张的血管。同部位病理取材，行组织病理、免疫组化S100、CD1a染色，证实明亮的树突状细胞为活化的朗格汉斯细胞，RCM图像与组织病理、免疫组化病理像对比，结果具有较好的一致性。结论 RCM无创检测有助于LCH病理活检定位，提高组织病理诊断LCH的准确率。

组织细胞增多症，郎格尔汉斯细胞；病理学；诊断；皮肤疾病；儿童；反射式共聚焦显微镜

朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis,LCH）是一组以骨髓源性朗格汉斯细胞和成熟的嗜酸性粒细胞增生为特征的疾病，可全身受累或骨、皮肤和淋巴结等局部器官受累，表现为朗格汉斯细胞的异常克隆性增殖性。皮肤受累常见，表现常为疾病的最早期表现，临床表现差异较大，容易误诊。反射式共聚焦显微镜（reflectance confocal microscopy，RCM）是用新一代反射式激光共聚焦显微镜原理，在计算机辅助下，对皮肤病变部位进行扫描成像的诊断技术，可对皮肤结构进行实时、动态扫描，图像以明暗程度显示出不同的组织细胞结构，从而对疾病作出辅助诊断。我院自2011年10月引进RCM，辅助诊断LCH 14例，现报告如下。

对象与方法

一、对象

2011年12月至2014年4月，收集天津市儿童医院皮肤科门诊LCH患儿14例，年龄50 d至8岁，病程1个月至1年。LCH皮损表现多样，典型皮损表现为直径1～2 mm的半透明丘疹，玫瑰黄色，多发于头面部和躯干。皮损常出血、破溃、结痂，形成溃疡，有时出现水疱或脓疱（图1）。14例LCH确诊前均常规行RCM扫描，同时设皮损对侧或周围正常皮肤和病变皮损作对照扫描。按照1987年组织细胞协会诊断的国际标准［1］，14例LCH患儿均经组织病理和免疫组化确诊。

图1 患儿躯干部密集分布的粟粒大至黄豆大小出血性丘疹，斑丘疹，部分表面糜烂、结痂、坏死（蓝圈为RCM和病理活检部位）

二、仪器

RCM（vivascopel500）购自美国LucidInc公司，光源为波长830 nm的激光束，最大输出16 mW，横向分辨率0.5～1.0 μm，轴向分辨率为3～5 μm，镜头为30倍水浸物镜。

三、方法

患儿取平卧位，选取3处皮损，以蒸馏水（粘合环与皮肤间）和医用超声耦合剂（镜头与粘合环间）为介质，扫描观察区域为500 μm×500 μm，扫描范围为3mm×3mm（XY水平方向），扫描深度为300μm以内的表皮层及真皮浅层组织。并在同一位置取材，进行常规组织病理及免疫组化S100、CD1a检查。

结果

一、LCH组织病理及免疫组化结果

组织病理：表皮局灶性角化不全，散在淋巴细胞浸润，部分异形；部分基底细胞层结构破坏，表真皮界限不清；真皮乳头水肿，可见大量体积较大的圆形细胞增生，增生的细胞体积大，部分核扭曲，可见核沟，散在嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润；真皮中下层散在血管扩张（图2）。免疫组化：组织样细胞胞质和胞核S100蛋白（＋），呈棕色（图3）；组织样细胞胞质CD1a（＋），呈棕褐色（图4）。

图2 皮损组织病理 表皮局灶性角化不全，散在淋巴细胞浸润，部分异形；部分基底细胞层结构破坏，真表皮交界不清；真皮乳头水肿，可见大量体积较大的圆形细胞增生，增生的细胞体积大，部分核扭曲，可见核沟，散在嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润（HE×100）；真皮中下层散在血管扩张（蓝色方框）

图3 组织样细胞胞质和胞核S100蛋白（＋），呈棕色（免疫组化×100）

图4 组织样细胞胞质CD1a（＋），呈棕褐色（免疫组化×100）

二、儿童LCH在RCM图像

表皮层：表皮结构紊乱，正常蜂窝状结构消失，海绵水肿，可见中度折光的炎症细胞浸润，有时表皮浅层甚至在角质层出现了低折光的空洞样、火山口样外观（图5）。真表皮交界：正常环状的真皮乳头结构模糊或消失，见较多散在的中度折光的炎症细胞浸润（图6）。真皮乳头层：可见大量明亮的树突状细胞，聚集成团，大小不等，形态不一，折光性强（图7）。真皮乳头层下部：真皮乳头层下部至网状层可见中度折光的炎症细胞浸润，部分见圆形或线状迂曲扩张的血管（图8）。

同部位病理取材，行组织病理、免疫组化S100、CD1a染色，证实明亮的树突状细胞为活化的朗格汉斯细胞，对比RCM图像与组织病理、免疫组化病理S100、CD1a结果具有一致性。

讨论

LCH的病因目前尚不明确，免疫功能和免疫调节可能在LCH生理病理机制方面有一定作用。LCH可发生于任何年龄段，多见于儿童，男孩较女孩容易受累，男女比例2∶1［2］。儿童发病率每年约为2～4/ 100万，发病年龄高峰为1～3岁［3］，成人发病率很低。种族中，白种人发病率偏高［4］。可累及皮肤、骨骼、肺、肝脾、淋巴结等多个系统并引起功能异常。皮肤受累常见，且常为疾病的最早期表现，大约50%的单灶性LCH或系统性LCH病例以皮肤症状为首发症状出现［5］。LCH皮损表现多样，可表现为脂溢性皮炎样、急性痘疮样糠疹样、黄色瘤样、肥大细胞增生症样、银屑病样、扁平疣样、或光泽苔藓样等多形性皮肤损害［6］。LCH临床表现差异较大，易于误诊。临床诊断皮肤肿瘤主要依靠肉眼诊断和病理确诊。

图5 不同扫描层次反射式共聚焦显微镜表现（500 μm×500 μm） 表皮层：表皮结构紊乱，正常蜂窝状结构消失，海绵水肿，可见中度折光的炎症细胞浸润（黄箭头），表现为多处低折光空洞样、火山口样外观（红箭头）

图6 真表皮交界正常环状真皮乳头结构模糊或消失，见较多散在的中度折光的炎症细胞浸润（黄箭头）

图7 真皮乳头层可见大量明亮的树突状细胞（红箭头），聚集成团，大小不等，形态不一，折光性强，散在中度折光细胞浸润（黄箭头）

图8 真皮乳头层下部至网状层见圆形或线状迂曲、扩张的血管（蓝箭头）和中度折光的炎症细胞浸润（黄箭头）

RCM在细胞水平上能无创性观测表皮和真皮浅层，提高皮肤肿瘤性疾病诊断的准确性。RCM能观察皮肤细胞水平的变化，成像接近于组织病理学［7］。RCM在皮肤科恶性肿瘤的应用是目前研究热点［8-10］。实时、无创、高分辨率的特点使其适用于皮肤科恶性肿瘤的辅助诊断。

本文结果表明，对比RCM图像与组织病理、免疫组化S100、CD1a图像的对应关系，证明RCM图像与组织病理图像结果的一致性。其中LCH的特征性RCM图像为真皮层大量明亮的树突状细胞，聚集成团，大小不等，形态不一，折光性强。经免疫组化染色示S100（+）、CD1a（+），证实明亮的树突状细胞结构为活化的朗格汉斯组织细胞。选择RCM图像显示大量活化的树突状细胞结构的皮损部位做为病理取材部位，提高病理活检的阳性率，达到早期诊断的目的。

目前，组织病理及免疫组化仍是诊断LCH的金标准。RCM的图像特征与组织病理学的对应对于LCH的诊断具有较好的参考性，可以作为LCH的无创性辅助诊断技术。但是，现阶段的RCM在诊断过程中还存在不足之处，如对浸润的炎症细胞缺乏染色辨认不清、成像深度有限、部位局限等。

［1］No auther listed.Histiocytosis syndrome in children.Writing Group of Histiocyte Society［J］.Lancet,1987,1（8526）:208-209.

［2］Schmidt S,Eich G,Geoffray A,et al．Extraosseous langerhans cell histioc-ytosis in children［J］.Radiographics,2008,28（3）:707-726．

［3］Wang J,Wu X,Xi ZJ．Langerhans cell histiocytosis of bone in children:a clinicopathologic study of 108 cases［J］.World J Pediatr,2010,6（3）:255-259．

［4］Chiong C,Jayachandra S,D Eslick G,et al.A rare case of langerhans cell histiocytosis of the skull in an adult:a systematic review［J］.Rare Tumors,2013,5（3）:e38.

［5］Querings K,Starz H,Balda BR.Clinical spectrum of cutaneous Langerhans′cell histiocytosis mimicking various diseases［J］.Acta Derm Venereol,2006,86（1）:39-43.

［6］Donadieu J,Chalard F,Jeziorski E.Medical management of langerhans cell histiocytosis from diagnosis to treatment［J］.Expert Opin Pharmacother,2012,13（9）:1309-1322.

［7］Ahlgrimm-Siess V,Koller S,El Shabrawi-Caelen L,et al.New diagnostic methods in dermatopatholagy:in vivoreflectance confocalmicroscopy［J］.JDtschDermatolGes,2008,6（7）:591-592.

［8］Gonzalez S,Gilaberte-Calzada Y.In vivoreflectance-mode confocal microscopy in clinical dermatology and cosmetology［J］.Int J cosmet Sci,2008,30（1）:1-17.

［9］李伟,戴辉,黎钊,等.蕈样肉芽肿在反射式共聚焦显微镜下的特征［J］.中华皮肤科杂志,2013,46（6）:431-432.

［10］Wurm EM,Curchin CE,Soyer HP.Recent advances in diagnosing cutaneous melanomas［J］.F1000 Med Rep,2010,2.pii:46.doi: 10.3410/M2-46.

Reflectance confocal microscopy imaging of pediatric Langerhans cell histiocytosis lesions:14 case reports

Su Haihui,Chen Lixin,Gong Zekun,Guan Zhiwei,Wang Ji,Wang Ying,Lian Jia,Feng Xiaoyan,Hao Liangchen,Yuan Shiping,Wang Xiaoyan,Duan Zhihua.Department of Dermatology,Tianjin Children′s Hospital,Tianjin 300074,China
< class="emphasis_italic">Corresponding author:Su Haihui,Email:suhaihui2004@sina.com

Su Haihui,Email:suhaihui2004@sina.com

ObjectiveTo assess the reflectance confocal microscopic features of pediatric Langerhans cell histiocytosis（LCH）,and to evaluate the performance of RCM in the early diagnosis of pediatric LCH.Methods RCM was routinely performed to image lesions in 14 children with LCH before biopsy.Then,biopsy and histopathological examination were carried out at the sites determined according to RCM images.A comparison was conducted between the confocal microscopic and pathological findings.All the 14 cases were finally diagnosed based on histopathological and immunohistochemical examination results.ResultsRCM imaging in these patients showed that the epidermal structure was disorganized with spongiosis,infiltration of moderately refractive inflammatory cells and disappearance of normal honeycomb structures,slightly refractive cavernous or crateriform appearance was observed sometimes in the superficial epidermis and even stratum corneum;normal dermal papillary rings were obscure or absent with infiltration of multiple scattered moderately refractive inflammatory cells;plenty of bright hyper-refractive dendritic cells,which varied in size and shape,gathered into clusters in the dermis;moderately refractive inflammatory cells infiltrated the papillary and reticular dermis with the tangling and dilation of blood vessels giving a spherical or linear appearance in some regions. Histopathological examination and immunohistochemical staining for S100 and CD1a both demonstrated that the bright dendritic cells were activated Langerhans cells.RCM images were highly consistent with histopathological and immunohistochemical findings in these patients.ConclusionRCM,a non-invasive examination method,can facilitate the determination of biopsy sites,and promote the accuracy of pathological diagnosis of LCH.

Histiocytosis,Langerhans-cell;Pathology;Diagnosis;Skin diseases;Child;Reflectance confocal microscopy

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.10.011

天津市卫生系统引进应用新技术填补空白项目（2014057）

300074天津市儿童医院皮肤科

苏海辉，Email：suhaihui2004@sina.com

2015-03-09）

（本文编辑：吴晓初）