分级诊疗不应是“分级”，而应是“分工分类”

分级诊疗的思路，是典型的计划经济遗留下来的传统做法，准确地讲，是以公有制为主体或者公有制大一统的计划经济的做法。这个话其实是废话，计划经济必须以公有制为主体，不以公有制为主体是无法建计划经济的。

分级，是一种典型的行政等级制做法。社区，名字就很典型，叫“基层”，我们没好意思叫“底层”，但老百姓和医生都明白，社区就是底层，医院是高层。不管是从资源、职称、工资标准、设备配置、包括现在很有意思的配置药品、定价，都是越往高层越高。人往高处走是人性。当我们依然保持分级、分行政等级思路的时候，优秀医生永远不会去基层。优秀医生不去基层，患者不会去基层。所以，前边说要患者怎么办、劝患者怎么办，没有用的。包括医保对在基层首诊的患者提高报销比例，或者在基层给报销、去三甲医院不给报销的做法，效果不大。

我们不讲城镇职工的情况（中高收入人群），就讲新农合。新农合在在县内住院医保报销70%，出县降低到20%，就算如此，收入最低的农民还大量涌入三甲医院，涌向北京。我就自费了，你还能怎么着？还能把我绑回去？不可能的。医生去基层？医生在三甲医院能评主任，一年拿30万，让我去基层谁去？毛泽东是最强势的领导，当年号召医生去农村，又怎样呢？像他这样几千年出一个的人都没有把好医生赶到基层去，其他人怎么能做得到？

其实，前面北京方庄社区的吴浩主任提到的一点很重要，我认为这是正确的思路，不是分级诊疗，而是分工分类。社区的大夫、家庭医生，通过形成长期固定关系，服务一个小范围人群，看的是常见病、多发病。发病率高的不一定是技术弱的。四分之一、十分之一、百分之一的发病率，社区大夫一辈子就服务这三千患者，这样的病我看得非常好。所以为什么当年赤脚医生培养三个月、六个月，就能把村子里的人打发得不错，因为高发病率的病遇到很多，就是擅长。对于十万分之一的发病率，整个北京2000万人，一年才200个患者，这样的病社区大夫一辈子可能也遇不上一个，怎么办，这就是专科医院要做的事。北京一家专科医院一年有200个这样的患者，两三个专家来看，这方面就比社区大夫强。这是分工分类问题。在做康复、老年护理方面，康复院就比三甲医院强。三甲医院在国外，其实应该叫急诊医院，就是短期住院的。

包括现在全科医生的培养，如果现行制度不改，即使提出了“5+3”培训方案（5年临床医学本科教育+3年全科医生规范化培养），我相信，这样培养出来的全科医生还是去高层。人往高处走嘛。恰恰是越标准化了，流动越容易。一个村医，农民很认，但是他没有学历，没有城镇户口，甚至没有执业医师资格证书，就流不到城里来，就能扎根村里，你把他的学历打造成全国通行通认，他就去城里。在村里服务两千老弱病残和进城里服务流动人口相比，支付能力比较下来还是流动人口强。所以我想，分级的想法恐怕是有问题的。