浅谈肿瘤患者的社区管理（癌痛篇）

杨杨

随着社会老龄化、环境改变、生活压力、诊断手段的提高等，恶性肿瘤的发病率也明显上升。全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上，每一天全世界至少有500万人遭受癌痛折磨，而中国至少有100万癌痛病人。从事恶性肿瘤防治工作十年来，依个人经验，下级医院或相关科室的医护人员提问得最多的问题就是：癌症疼痛如何正确地诊治？下面我们一起来探讨一下这个问题。

癌症疼痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一，也是一个很普遍的问题，尽管我国越来越重视对癌痛的治疗，仍有50-80%的癌痛患者未获得完全缓解；也就是说，很大一部分病人的疼痛没有得到满意的治疗。

而癌症疼痛没有得到缓解的原因有：

这其中，大部分的根源还是在于医务人员，许多患者的疼痛并不是不能治疗，而是治疗不当。然而这个问题却常常被忽视。绝大部分的患者特别是晚期患者，经过正确的健康宣教和指导，都是可以配合治疗从而取得比较好的止痛效果的。这将改善患者的生活质量，并使晚期患者临终前尽可能的无痛苦。

疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，而且每个人的痛阈都不一样，所以，医护人员首先一定要相信癌症患者关于疼痛的主诉。

由于疼痛是一种主观感受，所以没法用客观的方法去测量。疼痛的测量方法有很多种，其中划线法（visual analog scale，简称VAS）是较为常用的一种方法，即在10cm的水平线上，左端“0”表示无痛，右端“10”表示极痛，让病人在线上做标记，以表示疼痛的程度。这个方法比较简单，病人容易掌握，重复性也比较好，可以记录疼痛的动态变化，特别是使用止痛药以后的变化，可用于评估治疗效果。

疼痛分为轻、中、重度三个等级，轻度疼痛可以忍受，能正常生活，睡眠不受影响；中度疼痛不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰；重度疼痛剧烈不能忍受，睡眠严重受干扰，可有植物神经功能紊乱表现和被动体位。癌痛的治疗除了抗肿瘤治疗，药物治疗是主要的手段。针对癌症疼痛，WHO的三阶梯止痛方法（见表1）非常实用并且有效。

一、口服给药

临床应用中，应尽可能避免创伤性给药途径，便于病人长期用药，特别是对强阿片类药物（如吗啡），适当口服用药极少产生成瘾性（小于1%）。例如，一个鼻咽癌多发骨转移的患者，骨痛非常明显，严重影响睡眠和日常生活，已经达到重度疼痛了。而在药物的选择上，我们有吗啡针、吗啡片、吗啡缓释片、芬太尼透皮贴等等，对于这样的病人，我们就应该选择吗啡缓释片，而如果病人的肿瘤继续进展恶化，已经不能口服了，则可以改用芬太尼透皮贴。（癌症疼痛是一个比较长期的问题，所以吗啡针并不是一个最好的选择，因为癌症病人要求的是镇痛效果，而不是精神享受）。

二、按时给药

止痛药应当有规律地按照时间给药而不是“按需”给药（在疼痛时给药）。例如，现在有一个肺癌晚期重度疼痛的病人，那么我们使用吗啡缓释片的时候，并不是在病人主诉疼痛的时间点给药，而是固定的12个小时给药一次。因为吗啡缓释片达到血药高峰的时间比较长，也就是俗称起效的时间会比较长，如果在疼痛的时候才给药，病人往往得不到很好的止痛效果；而且癌症疼痛是一个慢性的疼痛，需要止痛药的持续作用，所以对于癌痛的病人，强调按时给药很重要。有些病人及家属不理解或者不配合，到了服药的时间，感觉不痛，就不吃药，而等到开始痛了再吃，效果又不好，往往就会对治疗失去信心，也会对医生产生怀疑，所以医务人员做好这方面的解释和宣教很重要。

三、按阶梯给药（参照表1）

按阶梯给药最重要的是区分疼痛的分级，对于理解力好和比较配合的患者，划线法是很好的一个评价标准，3分以下是轻度疼痛，4-6分是中度疼痛，7分以上是重度疼痛。对于医务人员来说，如果遇到理解力或者配合度差的病人，还有一个可以快速判断疼痛的方法就是根据病人的睡眠情况判断：如果疼痛影响睡眠，就是中度疼痛；如果疼痛使患者完全无法入睡，就是重度疼痛。我们根据病人的疼痛程度来给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药，无需从第一阶梯开始。

第一阶梯药物是以非阿片类止痛药为主，这一类药是以阿司匹林为代表的非甾体类抗炎药，这一类药物的特点是有“天花板效应”，就是超过一定剂量的时候，止痛效果不会随着药物剂量的增加而增加，但是副作用会增加。这一类药物不能两种联用，但是每一种可能会有不同的止痛效果，比如阿司匹林和扑热息痛都是第一阶梯药物，我们一般只选用一种而不会两种一起用，阿司匹林效果不好的，扑热息痛可能会有效果，反之亦然。

第二阶梯药物以弱阿片类药物或者其他治疗中度疼痛的药物为主，弱阿片类药物的代表是可待因，治疗中度疼痛的药物主要有曲马多等。目前肿瘤科应用比较广泛的是曲马多缓释片，这一类药物跟非甾体类抗炎药一样有天花板效应。因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如果疼痛不能控制，不应再加量、换用或者联用同一阶梯的镇痛药物，应选择更高阶梯的镇痛药物。

第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。这里需要要强调的是，不管普通老百姓还是基层医务人员，对于杜冷丁（哌替啶）往往都有一种错误的认识。杜冷丁在癌痛治疗中是不提倡使用的，因为它的作用时间比较短，成瘾性比较强，长期使用还有神经毒性；因此，建议基层或非专科人员对于癌痛的病人尽量不要使用杜冷丁。而吗啡血药浓度平稳，峰值低，不产生欣快感，临床不易产生成瘾性和药物依赖性。

四、个体化给药

药物剂量应当根据病人需要从小到大直至疼痛消失，而不是对剂量限制过严，从而导致用药不足。比如最常用的吗啡缓释片，使用的时候从最低剂量每次30mg开始，每12个小时给药一次，如果止痛效果不佳，可以根据病人的情况逐渐增加使用剂量，因为这一类药物没有天花板效应，可以一直加量到病人不痛，再按照这个剂量维持。

五、注意具体细节

对于使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。目的是在患者获得最佳疗效的同时把副作用降到最低。

使用阿片类止痛药的患者最常见的副作用有两个，一是恶心呕吐，一是便秘。所以，对于刚开始使用阿片类止痛药的患者，可以同时使用胃复安等止吐药物治疗；而为了防止便秘，在患者开始用止痛药的时候，就应调节饮食和使用缓泻药。

对于有神经受压、脊髓压迫和颅内压增高的癌症患者，使用止痛药物的同时，可给予皮质类固醇，镇痛效果会明显增加，最常用的药物是泼尼松和地塞米松。

而对于合并有明显抑郁和焦虑的患者，需相关专科会诊加用抗抑郁和抗焦虑药物。