手术结合聚精汤治疗精索静脉曲张不育合并精浆中性α－糖苷酶异常60例临床观察

杨文涛余文龙李群生周 磊赵自垒周能飞

（1.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学瑞康临床医学院，广西 南宁 530001）

手术结合聚精汤治疗精索静脉曲张不育合并精浆中性α－糖苷酶异常60例临床观察

杨文涛1余文龙2李群生1周 磊2赵自垒2周能飞2

（1.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学瑞康临床医学院，广西 南宁 530001）

目的：观察手术结合中药治疗精索静脉曲张合并精浆中性 α-糖苷酶异常的不育症患者的临床疗效。方法：将60例符合纳入标准的精索静脉曲张并伴精浆中性α-糖苷酶异常的不育患者随机分为手术组（对照组A，n=20）、聚精汤组（对照组B，n=20）、手术与聚精汤结合组(治疗组，n=20)。手术均采用改良Palomo术，中药均以聚精汤（徐福松方）口服，一日一剂，分2次服用。三组患者共治疗12周，治疗结束后随访48周，观察其精液体积、精液pH值、精子总数、精子浓度、精子前向活动率（PR）、总活动率（PR+NP）、精浆中性α-糖苷酶活性及配偶怀孕情况等。结果：三组在治疗后组间对照比较，组间患者的精子浓度、精子前向活动率（PR）、总活动率（PR+NP）、精浆中性α-糖苷酶活性（一次射精）均有显著性的差异（P<0.05），并且都以手术与聚精汤结合组为优。而精液体积、精液pH值无显著性差异（P>0.05）。三组治疗后的精子浓度、精子前向活动率（PR）、总活动率（PR+NP）、精浆中性 α-糖苷酶活性（一次射精）与治疗前相比均有明显提高，有显著性差异（P<0.05）。精液量、精液pH值与治疗前相比无显著性差异（P>0.05）。60例患者随访48周，其配偶怀孕共21人（总怀孕率35%），其中手术组6人（怀孕率30%）；聚精汤组2人（怀孕率10%）；手术与聚精汤结合组13人（怀孕率65%）；三组间比较有显著性差异（P<0.01），手术与聚精汤结合组优于聚精汤组或手术组。三组的总体疗效差异性显著（P<0.01或P<0.05），手术与聚精汤结合组的疗效最优。结论：手术结合聚精汤能够提高精索静脉曲张不育合并精浆中性α-糖苷酶异常患者的精液质量和精浆中性α -糖苷酶活性，改善睾丸附睾功能提高精子活力，同时也能提高配偶怀孕率；效果优于单纯手术或单纯中药治疗。

精索静脉曲张；精浆中性α-糖苷酶；不育症；手术结合聚精汤

1 引言

近年来，越来越多的学者都认识到精索静脉曲张对于不育的重要性[1]，相关研究也发现精索静脉曲张在不育男性中的发病率已达到 40%[2]。一般认为，精索静脉曲张是睾丸内精索内静脉蔓状从发生的迂曲或扩张改变后使睾丸发生一系列的血运及生理变化从而影响到睾丸生殖功能进而导致精液的异常引起男性不育，对附睾及相关附属性腺的研究则少有涉及[3]。Dabaja等[4]研究证实精索静脉曲张对包括附睾在内的其他附属性腺也有不同程度的损害。精子成熟与储存的主要器官就是附睾，精浆中性α-糖苷酶是附睾上皮细胞分泌的附睾特异性表达酶，作为参与精卵融合的精子外壳蛋白，通过将精浆中的多糖和糖蛋白中碳水化合物催化分解为葡萄糖，为精子的发育、成熟和受精提供能量，其活性高低直接反映附睾功能的好坏[5]。本研究运用手术结合中药治疗精索静脉曲张合并精浆中性 α－糖苷酶异常的不育患者，探讨精索静脉曲张与精浆中性α－糖苷酶相关关系和对附睾功能及精子活力的影响，评判手术结合中药治疗精索静脉曲张不育症合并精浆中性α－糖苷酶异常的临床价值，现报告如下：

2 临床资料

2.1一般资料

全部病例均来源于2012年10月到2014年3月在广西中医药大学附属瑞康医院男性科门诊及泌尿外科住院部就诊患者，60例全部为左侧精索静脉曲张患者，按照随机数字表法分为治疗组（手术和聚精汤结合组）、对照组A（单纯手术组）和对照组B（单纯中药组），治疗组20例，年龄22～45岁，平均（33.5±7.6）岁，不育年限（4.2±1.9），Ⅱ度10例，Ⅲ度10例；对照组A20例，年龄24～44岁，平均（32.6±6.8）岁，不育年限（3.9±2.0）Ⅱ度8例，Ⅲ度12例；对照组B20例，年龄 23～44岁，平均（31.5±7.8）岁，不育年限（3.7±2.1）Ⅱ度7例，Ⅲ度13例。三组患者各项一般资料经统计学处理，无显著性差异（P>0.05），组间具有可比性。

2.2中医诊断标准

参照《徐福松男科纲目》[6]和《中医男科学》[7]制定标准。其属子系疾病其主症可见阴囊肿胀下垂，胀感较为明显，长时间直立位（或久立、行走或长时间直立位工作）后症状可加重，于卧位症状可缓解或消失，触诊可见蚯蚓状的曲张静脉团；次症可见睾丸、会阴不适疼痛甚则小腹疼痛，疼痛或胀痛、或隐痛、或牵扯痛，常见少气懒言，乏力倦怠，纳差便溏等脾肾气虚症状，舌胖大，苔白，脉弱或舌紫有瘀斑呈瘀血象。

2.2西医诊断标准

根据《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册. 第 5版》[8]的相关描述：夫妻双方有规律性生活1年以上，未有任何避孕措施，因男方原因而造成的配偶未能成功怀孕或配偶虽能受孕但因各种原因而不能获得存活婴儿；精子浓度15×106ml以下，精子前向活动率（PR）低于32%，精子总活动率（PR+NP）低于40%，精浆中性α－糖苷酶低于20mU/一次射精；彩色多普勒超声乏氏试验和触诊 Valsalva试验诊断为中重度（Ⅱ～Ⅲ度）的精索静脉曲张。

2.3病例纳入标准

符合精索静脉曲张不育症的中医及西医诊断，配偶经检查生育功能正常，性生活正常，夫妻双方未避孕不育12个月以上；精液分析异常：精子浓度、精子前向活动率（PR）、总活率（PR+NP）均低于正常值，同时精浆检测精浆中性α－糖苷酶活性异常；临床判断有手术指征的Ⅱ度及以上的精索静脉曲张；精子浓度须高于0.5×106ml。

2.4病例排除标准

合并有除精索静脉曲张以外其他可致不育的原因者；前列腺液或精液细菌培养（+）者，支原体、衣原体（+）者；有长期吸食毒品史，或配偶方有相关成瘾性精神迷幻药物长期运用者；曾行精索静脉曲张相关手术治疗经临床认定精索静脉曲张复发者；右侧或双侧精索静脉曲张者；射精异常（不射精、逆行射精）者；生殖内分泌异常者；染色体异常者；精道梗阻或相关附属性腺有结核或炎症者；相关系统疾患或长期服药者。

3 方法

3.1治疗方法

治疗组患者完善相关检查后予以行改良Palomo术（精索静脉腹膜后高位结扎术），术后给予中药聚精汤。对照组A仅行手术治疗，术后不予任何生精药物。对照组B仅服用中药聚精汤。聚精汤为中医男科泰斗徐福松教授经验方。水煎，每日一剂，早晚两次饭后服用，连续12周。

3.2观察指标

精液常规以《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册. 第5版》[8]为标准，采用北京伟力新世纪科技发展有限公司生产的 WLJY-9000型伟力彩色精子质量检测系统（Computer-aided sperm analysis，CASA）进行检测，包括精子浓度、精液量、精液pH值、精子前向活动力、精子总活率等，留下的精液取精浆后进行精浆中性α－糖苷酶的测定。患者禁欲3～7天后于广西中医药大学附属瑞康医院男性科取精室予以手淫采集精液，采集后30min内送检。如有困难可用北京伟力新世纪科技发展有限公司生产的SW-3701取精仪进行采集。精浆中性α－糖苷酶的测定采用标准葡萄糖氧化酶[9]法进行测定，其精浆中性α－糖苷酶定量测定试剂盒由深圳市博锐德生物科技有限公司生产，操作见说明书。并观察随访48周后患者配偶的怀孕情况。

3.3疗效判定标准

参考卫生部《中药新药临床研究指导原则》[10]和《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册. 第5版》[8]拟判定标准如下：痊愈：患者配偶怀孕，精浆中性 α-糖苷酶活性、精子浓度、精子前向活动率PR、总活率PR+NP等主要观察指标已正常。显效：患者配偶虽未怀孕，但治疗后精浆中性α-糖苷酶活性、精子浓度、精子前向活动率PR、总活率PR+NP均已正常。有效：治疗后精浆中性α-糖苷酶活性、精子浓度、精子前向活动率PR、总活率PR+NP已趋正常，或虽未达正常值，但各项指标有群级间改善，如PR+NP未见明显改变，但PR大幅增加。无效：治疗前后无变化。

3.4统计分析

4 结果

4.1精浆中性α-糖苷酶

三组治疗后，精浆中性 α-糖苷酶活性比治疗前都有明显提高（P<0.01）；组间比较，治疗组优于两个对照组（P<0.05或P<0.01）。见表1。

表1　三组治疗前后的精浆中性α-糖苷酶活性的对照比较（X±S）

4.2精液常规

三组治疗后，精子浓度、精子前向活动率（PR）、精子总活率（PR+NP）均比治疗前有明显改善（P<0.05），组间比较治疗组优于两个对照组（P<0.05或P<0.01）；三组精液量、精液pH值治疗前后及治疗后组间差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2　三组治疗前后精液质量的对照比较（X±S）

4.3配偶怀孕情况

三组共60名患者随访48周，其配偶怀孕共21人（总怀孕率35%），其中对照组A 有6人（怀孕率30%）；对照组B有 2人（怀孕率10%）；治疗组有13人（怀孕率65%），见表3。

表3　三组治疗后患者配偶怀孕率的对照比较

4.4治疗后三组临床疗效

三组患者临床疗效总有效率经两两比较秩和检验分析，对照组A优于对照组B （P<0.05），治疗组优于对照组A和对照组B （P<0.01和P<0.01），见表4。

表4　三组患者治疗后的总体疗效的对照比较

5 讨论

自1880年英国外科医生Barfield首先提出精索静脉曲张可致男性不育以来，各国学者对精索静脉曲张所致不育的机理进行了广泛而深入的研究，普遍认为[11]精索静脉曲张导致不育可能与睾丸微循环障碍、氧自由基损伤、一氧化氮（NO）机制、睾丸组织缺氧、代谢毒素和血管活性物质的毒性作用、免疫因素、精索内静脉本身的病理改变等因素有关。国内外针对精索静脉不育对睾丸组织的损害已经进行了大量的研究，但对附睾组织影响的研究相对较少，且相关研究也多局限于动物实验部分。查文良[12]等对实验性精索静脉大鼠附睾组织和行精索内静脉结扎术的大鼠附睾相比较，发现实验性精索静脉曲张大鼠附睾重量明显降低并出现明显的显微结构损害，证实了实验性精索精索静脉曲张可导致附睾组织的病理学损害。邓云山[13]认为精索静脉曲张可以通过损害附睾功能，减少精浆中性α-糖苷酶的生成和分泌，抑制精浆中性α-糖苷酶的活性，通过手术治疗可以解除精索静脉曲张对睾丸及附睾的损害，提高精浆中性α-糖苷酶活性。

在祖国医学的传统认识中，并没有与精索静脉曲张相对的专有病名，但根据本病的典型的临床表现和病理特征可将其看为“筋疝”、“筋瘤”、“偏坠”一类。同样的在祖国医学的典籍中也难以找到有关附睾功能的描述，更多的是将附睾看作睾丸的一部分统称为“子系”。现代中医的研究认为精索静脉曲张的中医病机是肾气亏虚为本、局部气血瘀滞为标；或兼有肝郁、脾弱、先天不足等。治疗则以补虚化瘀、疏肝健脾为主。本研究中中药聚精汤方以熟地黄、山茱萸、黄精、等补益脾肾，当归等活血补血，枸杞子、菟丝子等养肝生精，全方补脾益肾，养肝血生精，体现了补先天后天之本，着重于肝的治疗思路。对患者精索静脉曲张术后的生精功能恢复和症状改善有良好的作用。曹彦[14]等研究发现聚精汤能够改善FSH（卵泡生成素）、LH（黄体生成素）及睾酮T的水平，促进精子的发育和成熟，抑制细胞凋亡，进而改善患者的生育能力。

本次研究过程中笔者还发现治疗组和对照组A的40例患者，术后精索静脉曲张无一例复发，临床症状基本消失，对照组B的20例患者精索静脉曲张依然存在，症状只能部分缓解。因而，笔者认为采用手术治疗是针对精索静脉曲张对因治疗的正确方法，能有效消除其对睾丸、附睾及其附属性腺的病理损害。但实际运用中笔者也发现单纯手术治疗后，有相当一部分病人精液质量和精浆中性 α-糖苷酶活性仍不理想，手术只是去除病因，防止进一步的病理损害，对于已经形成的损害的恢复还需要中医中药的后续支持治疗。治疗后我们也发现有部分患者精浆中性 α-糖苷酶活性恢复正常，但精液结果却依然不太理想，但大部分精液结果恢复理想的患者精浆中性 α-糖苷酶活性也能够恢复正常，这应该也提示精子质量的提升有赖于睾丸和附睾功能的恢复；同时笔者也发现，精浆中性α-糖苷酶活性恢复良好的患者，其PR和PR+NP也有明显改善，提示附睾功能的好坏，对精子成熟和获能有影响，其具体的相关性还需要笔者进一步的支持研究。

综上，笔者认为精索静脉曲张对男性生育力的影响是全方位多方面的，在其治疗中要正视疾病对附睾功能的影响，中药结合手术能够有效改善精索静脉曲张症状，促进睾丸附睾功能的恢复，疗效优于单纯手术和单纯中药治疗，是一种高效的治疗索静脉曲张不育症合并精浆中性 α－糖苷酶异常的方式。

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Surgery combined with JuJing Tang decoction in treatment of Varicocele infertility with Seminal plasma neutral alpha-glucosidase abnormal clinical observation of 60 cases

Objective: Observe Surgery combined with Chinese traditional medicine treatment for varicocele with abnormal Seminal plasma neutral alpha-glucosidase infertility in patients with clinical efficacy. Methods: Random divide 60 Varicocele infertility patients with the an abnormally level Seminal plasma neutral α- glucosidase into surgery group (control groupA，n=20), JuJing Tang group (control groupB，n=20), Surgery combined with JuJing Tang group (n=20), all the surgery used improved Palomo surgery. They all take orally the traditional Chinaese medicine JuJing Tang. Three groups of patients were treated for 12 weeks, follow-up after 48 weeks. Semen volume, Semen pH, total sperm number and sperm concentration and Forward motion(PR), Total motility (PR+NP), survival rate,Normal morphology sperm percentage, Seminal plasma neutral α-glucosidase and pregnancy are observed objects. Results: Compared with the three control groups, there are significant difference of sperm concentration among different groups (P<0.05) Forward motion (PR), Total motility ( PR+NP), Seminal plasma neutral α-glucosidase (one time ejaculation) expressed significant differences (P<0.05), the group of combined treatment of surgery and JuJing Tang is better. There is no significant differences of Semen volume, Semen pH was no significant difference (P>0.05). There is significant differences Sperm concentration, Forward motion (PR), Total motility (PR+NP), Seminal plasma neutral α-glucosidase (one time ejaculation) (P<0.05). There is no significant differences of Semen volume, Semen pH (P>0.05). After the Follow-up visits 48 weeks later, 21’s spouses are pregnant (Pregnancy rates 35%), among of them, 6 are from the surgery gooup 30%, JuJing Tang group 2 peoples (Pregnancy rates 10%), Surgery combined with JuJing Tang group 13 peoples (Pregnancy rates 65%). There are significant difference among the three groups(P<0.01). The effect of the group of treatment group is better than the other two groups. The overall effect of the three groups is significant different. (P<0.01 or P<0.05), among all, the curative effect of combination of surgery and JuJing Tang is the best. Conclusion: Surgery combined with Jujing Tang can improve infertility with varicocele merge Seminal plasma neutral α-glucosidase of patients with abnormal semen quality and Seminalplasma neutral α-glucosidase activity , improve the function of testis and epididymis improve sperm motility, can also improve your spouse pregnancy rates; the effect is better than surgery or simple Chinese medicine treatment.

Varicocele; Seminal plasma neutral α-glucosidase; sterility; Surgery combined with JuJing Tang

R698+.2

A

1008-1151(2015)04-0090-04

2015-03-11

杨文涛（1972-），男，山东德州人，广西中医药大学附属瑞康医院男性科主任医师，博士，硕士生导师，从事中西医结合男科专业的临床治疗与教学研究工作。