肝淀粉样变1例

李媛媛韦艾凌潘 哲

（1.广西中医药大学，广西 南宁530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁530023）

肝淀粉样变1例

李媛媛1韦艾凌2潘 哲2

（1.广西中医药大学，广西 南宁530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁530023）

淀粉样变是一组由不同结构的蛋白质在不同组织的细胞外间质和血管壁沉积引起的病变；淀粉样蛋白可沉积于不同的系统和器官,表现出复杂的临床症状。当淀粉样物侵及肝脏, 并引起肝功能损害而出现的一系列相关临床表现，则被称为肝淀粉样变性。肝淀粉样变的报道病例少，广西中医药大学第一附属医院收治1例，现报道如下。

肝淀粉样变；肝脏肿大；肝穿刺活检

1 病例报告

患者，女，45岁，因“右上腹胀痛不适半年”于2014年7月30日09:26入院。患者半年前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，伴乏力，口干口苦，厌食油腻，无身目黄染、无腹泻，无呕吐、黑便及双下肢水肿等症状。曾就诊于当地医院，查肝功能示丙氨酸氨基转移酶（ALT）54U/L、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）47U/L；乙肝两对半、肿瘤五项阴性；腹部B超：肝脾肿大。诊断为“肝脏肿大查因”，治疗（具体用药不详）后未见好转，遂转入我院诊治。门诊拟“1、右上腹胀痛查因”收住院。既往史：发现“左室肥厚”、“十二指肠降部息肉（已钳除）”、“胃窦慢性胃炎”病史2月余。否认高血压病、冠心病、糖尿病等内科疾病病史，否认肝炎、结核等传染性病史。查体：T 36.2 ℃，P85次/min，R20次/min，BP 109/69mmHg。全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。神志清, 皮肤巩膜无黄染，无肝掌，可见蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。面颊发红，舌无肿大。甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺未闻及干湿性啰音。心界在正常范围内， 心率85次/分，律齐。未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，右上腹可触及一约5cm×6cm大小包块，肝脏、脾脏肋下未触及。肝上界第五肋间，腹部移动性浊音阴性，肝区及双肾区无叩击痛, 双下肢无水肿。入院诊断：右上腹胀痛查因。入院后辅助检查：血常规示白细胞10.5× 109/L，红细胞3.72×1012/L，血红蛋白101.0g/L，红细胞压积0.3000，血小板424×109/L，网织红细胞计数0.026；尿常规示β2微球蛋白：5.25。大便常规正常。肝功能示ALT 27U/L，AST 52U/L，γ谷氨酰转移酶（γ-GT）238U/L，总蛋白（TP）53.7g/L，白蛋白 29.9g/L，球蛋白23.8g/L，碱性磷酸酶：647U/L；凝血功能示凝血酶原时间16.0秒，凝血酶原时间活动度68.00%；乙肝病毒-DNA:N/A低于检测限IU/ml。肿瘤五项示糖类抗原125（CA125） 44.54U/ml，甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖类抗原199(CA199在正常范围。感染性四项、抗ENA抗体七项，DSDNA，ANA未见明显异常。外周血管B超：双侧颈外静脉管径赠宽；双侧颈内静脉未见异常；胸片示心影增大。胃镜检查示（十二指肠降部）炎性息肉；（胃窦）轻度慢性胃炎。上腹部MRI平扫+增强：肝脏、脾脏体积明显增大，信号欠均匀，增强扫描肝、脾实质强化欠均匀。肝周、脾周见弧形液性信号影，肠系膜和腹膜后未见淋巴结肿大。双肾、肾上腺大小、形态、位置正常，左肾见多个类圆形囊性信号影，增强扫描未见强化。结论：（1）肝、脾肿大，原因待查，请结合临床进一步检查；（2）少量腹水；（3）左肾多发小囊肿。胸部CT平扫：两肺纹理增多，两肺上下后段及下叶背段见结节状、条索状告密度影，边缘清楚；纵膈及两肺门见多发淋巴结，最大者短径约1.2cm，部分淋巴结可见钙化影；心影增大，心包见少量液性密度区；两侧胸腔见窄带状液性密度影。骨髓检查示取材欠佳，骨髓增生估计活跃，粒系占60%，红系占10%。肝脏活检病理：镜下见肝组织结构尚存单不规则，汇管区轻度慢性炎，血管壁（小动脉为主）粉染均质淀粉样物质沉积，官腔稍受压；界板区及小叶内散在轻度慢性炎细胞浸润；肝窦周隙及部分窦内弥漫粉染淀粉样物质沉积，肝细胞广泛萎缩变小，散在核大、双核、多核肝细胞，轻度细胞内淤胆，散在点状坏死；肝窦稍扩张；中央静脉周围亦见淀粉样物沉积。特殊染色肝窦周隙、小动脉壁刚果红阳性（见图1），PAS阴性；网状支架可见部分破坏（网染）。组织形态结合特染、临床（患者有肝、脾肿大、左室肥厚及尿β2微球蛋白升高等）资料，病变符合肝淀粉样变，请临床进一步排查继发性或其他原因淀粉样变的可能。

图1　肝组织刚果红染色(×400)

2 讨论

淀粉样变性是一种罕见的系统性疾病,其特征是异常的前体蛋白的错误折叠形成不稳定的自动聚合物导致淀粉样原纤维形成主导β-折叠结构[1]。这些纤维可沉积在不同的器官,并逐步影响器官的结构和功能[2]。最常见的累及器官包括心脏、肾脏、肝脏、胃肠道、自主和周围神经系统。肝脏是淀粉样变常累及的部位[3-5]。当淀粉样物物质沉积于肝脏，并引起肝脏病理改变及相关临床表现，则被称为肝淀粉样变性。到目前为止，被确认为构成淀粉样变的蛋白前体至少有28种[6]。根据淀粉样物质中纤维蛋白前体的化学结构种类的不同，淀粉样变性可分为原发性、继发性、透析相关性、家族性、老年性以及局限性等6种类型[7]。临床上最常见的类型是原发性淀粉样变即淀粉样轻链型(AL型)。AL型淀粉样变主要累及肝、脾和肾脏。肝淀粉样变在临床上可表现为腹胀、纳差、乏力、肝功能异常、肝脾肿大等。本例以腹胀、纳差、肝功能异常以及肝肿大为主要临床表现。基本符合AL型累积肝脏病变表现，可能属于此类型。

肝淀粉样变在临床上较罕见，缺乏相关方面的认识，临床诊断困难，所以容易产生无法确诊甚至误诊误治。在临床上出现下列表现者，应考虑肝淀粉样变可能：（1）不明原因出现肝脏肿大明显（特别是肝脏肿大与酶学变化不符合）。（2）碱性磷酸酶明显升高而其他肝功能轻度异常，如本例患者ALT、AST轻度升高，胆红素不高。（3）尿或血中检测到单克隆蛋白。（4）B超、CT或者MRI提示病变者，用药疗效差，必要时行B超引导下肝脏穿刺活检活检以明确诊断。淀粉样物质可与刚果红染料反应在偏光显微镜下显示出苹果绿双折射。取肝组织活检，进行刚果红染色可明确诊断。有研究显示，该病的中位生存期为3.8年。该病目前尚无特殊有效治疗方法，治疗的目的主要是抑制淀粉样物质的产生和异常沉积，延长生存期。治疗主要是支持治疗及病因治疗，支持治疗包括常规利尿、保肝及输人血白蛋白等对症治疗；AL型多应用马法兰与泼尼松联合方案（MP 方案），文献报道66.7%的患者有较好的临床应答[8]。针对本例患者在利尿、保肝及输白蛋白等支持治疗无明显效果的情况下，笔者欲行针对病因治疗方案即 MP方案，但患者未接受，并要求出院，建议对此类患者可试用。

3 结论

对于不明原因引起肝脏弥漫性肿大，肝功能异常，腹水，排除其他常见疾病时，或者同时伴有心脏、肾脏等组织器官损害者，需考虑肝淀粉样变可能。必要时宜尽早性肝脏穿刺活检以明确诊断。本病目前仍无特异性治疗，但早期诊断、早期干预，及时处理相关并发症，可改善患者预后。

[1] Cibeira MT,Sanchorawala V, Seldin DS,et al. Outcome of AL amyloidosis after high-dose melphalan and autologous stem cell transplantation: long-term results in a series of 421 patients[J]. Blood,2011,118(16):4346,52 .

[2] Kyle RA,Gertz MA. Primary systemic amyloidosis: clinical and laboratory features in 474 cases[J].Semin Hematol, 1995,32(1):45-59.

[3] Ebert EC,Nagar M.Gastrointestinal manifestations of amyloidosis[J].Am J Gastroenterol,2008,(103):776-787.

[4] Ikeda S.Diagnosis and treatment in systemic amyloidosis[J]. Rinsho Byori,2008,(56):121-129.

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[6] Sipe JD,Benson MD,Buxbaum JN,et al. Amyloid fibril protein nomenclature:2010 recommendations from the nomenclature committee of the International Society of Amyloidosis[J].Amyloid,2010,(17):101-104.

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[8] Girnius S,Seldin DC,Skinner M,et al.Haematologica. Hepaticresponse after high-dose melphalan and stem cell transplantationin patients with AL amyloidosis associated liver disease[J].Haematologica,2009, (94):1029-1032.

One case of liver amyloidosis

Amyloidosis is a group of diseases of different structures of proteins in the extracellular matrix deposition and vascular wall caused by different organizations; amyloid may be deposited in different systems and organs, showing complex clinical symptoms. When the amyloid invasion and liver and cause liver damage and the emergence of a series of clinical manifestations, is called hepatic amyloidosis. Hepatic amyloidosis reported fewer cases, the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University admitted one case, it is reported below.

Liver amyloidosis; liver enlargement; liver biopsy

R575

A

1008-1151(2015)11-0076-02

2015-10-10

李媛媛（1988－），女，广西玉林人，广西中医药大学硕士研究生，研究方向为中医药防治肝癌的理论及实践指导。