依恋等因素对老年慢性疼痛患者心理困扰的影响*

付佳丽 冯晨秋 娄凤兰

台湾学者王润清［1］指出，疼痛一旦演变至慢性，症状的表现就不只是单纯的疼痛，往往还伴随有身体功能的衰退，进而影响患者的日常生活活动。在一项［2］针对中老年关节炎疼痛患者抑郁状况及影响因素的调查分析中，患者抑郁的发生率为56.9%，影响抑郁的主要因素是疼痛影响程度、社会支持、患类风湿性关节炎、自我效能及疼痛部位数。另外，陈国良等人［3］的研究显示，慢性疼痛同时伴有焦虑和抑郁的检出率为18.94%，慢性疼痛患者焦虑抑郁与其疼痛强度和清高项计数有关。再者，张文祥等［4］的研究亦表明，慢性疼痛住院患者存在较高的抑郁和焦虑检出率，并且经过治疗后，疼痛程度以及抑郁焦虑发生率均较治疗前显著下降。由此可见，慢性疼痛对于患者的抑郁、焦虑是有重要影响的，关注慢性疼痛的心理状况十分必要。2010年，Dyrbye 将心理困扰定义为泛指抑郁、焦虑、压力，以及心理健康相关问题。关于慢性疼痛患者心理困扰的研究较少涉及到个性特征的作用，例如依恋，是指寻求与某人的亲密，并当其在场时感觉安全的心理倾向。国内慢性疼痛患者抑郁依恋模型构建［5］研究显示，慢性疼痛激活了个体的依恋模式，依恋通过影响灾难化与社会支持评价，进而产生抑郁。国外相关研究［6-7］亦显示，依恋是疼痛患者应对疼痛及疼痛后果(如疼痛灾难化、焦虑、抑郁等)的重要因素。于是本研究探讨了社会人口学变量，疼痛相关变量，以及个性特征中的依恋对于慢性疼痛患者心理困扰的作用。

1 对象与方法

1.1 对象

选取济南社区慢性疼痛患者，纳入标准为:①年龄大于等于60岁;②各种原因引起的慢性疼痛(发病缓慢或急性发作的疼痛因为各种原因持续时间达到1个月以上或超过正常治愈时间亦或是疼痛缓解后数月至数年又复发［8］);③知情同意本研究内容和目的。排除标准为:①有精神疾患者;②有阅读书写障碍者;③有认知障碍者;④有听力障碍、言语障碍、感觉障碍者。本研究采用横断面问卷调查法，在济南市方便选取3个社区发放问卷，共发放问卷253 份，回收有效问卷242 份(95.65%)。本研究通过山东大学伦理委员会的许可，并获得社区相关工作人员和调查对象的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查问卷 自行设计一般资料问卷，调查社会人口学资料。包括以下内容:性别、年龄、民族、宗教、婚姻状况、居住环境、受教育程度、家庭经济状况、付费方式、职业、性格、是否患有慢性病、发作频次、持续时间、缓解方法、疼痛性质等。

1.2.2 简明疼痛程度量表(BPI)原量表由威斯康星大学神经科疼痛研究小组研制的，包括疼痛强度的评估条目4个和疼痛对日常生活影响的评估条目10个。国外研究中两个分量表的Cronbach α 系数分别为0.85和0.88。本文对其进行修订，疼痛程度包括:患者现在的疼痛程度、过去1 周的平均疼痛程度、过去1 周疼痛最轻程度、过去1 周疼痛最重程度;对生活的影响包括:一般活动、情绪、行走能力、正常工作(包括家务劳动和家以外的工作)、与他人的关系、睡眠、对生活的热爱等方面。得分越高表明疼痛的影响越大［9］。国内研究表明该分量表的Cronbach α 系数为0.90［10］。另有研究［11］表明，BPI 的信效度很好，非常适合测量恶性的和非恶性的慢性疼痛，并且广泛应用于疼痛门诊，癌症门诊，急症科，全科和各种调查当中。

1.2.3 亲密关系体验量表(ECR-R)［12］原量表由Fraley 等依据项目反应理论编制，为36个项目的依恋自评问卷，包括两个分量表，分别是依恋回避和依恋焦虑。每个分量表包括18个项目，量表采用7级评分，从十分不赞同、比较不赞同、有些不赞同、无法确定，到有些赞同、比较赞同、十分赞同。国内汉化版量表的信度良好，Cronbach α 系数为0.84［6］。

1.2.4 Kessler10 量表(K10)此量表用于大规模人群心理健康状况的调查，由Kessler和Mroczek 编制而成。包含10个条目，测量过去4 周内被试所经历的焦虑和压力水平等非特异性心理健康状况相关症状的频率。每个条目的发生频率分为5个等级:几乎没有、偶尔、有些时候、大部分时间、所有时间，依次为1～5分。国内相关研究结果显示，此量表Kappa 指数为0.703，折半信度为0.7076，Cronbach＇sα 系数为0.801;验证性因素分析显示其结构效度较好［13］。有研究［14］根据10个条目的总分值将个体心理健康状况分为4个等级:10～15分(患心理疾病的危险性低)，16～21分(患心理疾患的危险性较低)，22～29分(患心理疾患的危险性较高)，30～50分(患心理疾患的危险性高)。因为在本研究中此量表得分并不符合正态分布，所以以22分作为分界值，将心理困扰分为有无两组。

1.3 统计处理

本研究采用秩和检验进行单因素分析，对于体重指数、疼痛状况、依恋类型与心理困扰的关系采用Spearman 相关分析，最后将单因素分析及双变量相关分析有显著统计学意义的变量分层纳入logistic回归模型当中，检验水准为双侧α=0.05。

2 结果

2.1 老年慢性疼痛患者社会人口学变量对心理困扰影响的单因素分析

表1 所示，除年龄分组、民族、宗教信仰、性格类型外，大部分一般社会人口学变量在心理困扰得分上没有统计学差异。

表1 老年慢性疼痛患者社会人口学变量对心理困扰影响的单因素分析

表2 依恋、疼痛情况、体重指数与心理困扰的相关

2.2 依恋、疼痛情况、体重指数与心理困扰的Spearman 相关分析

表2 所示，依恋回避、依恋焦虑、疼痛程度、疼痛影响、体重指数与心理困扰相关显著，大部分相关系数在0.3 左右，疼痛影响与心理困扰的相关系数达到了0.5。

2.3 各因素对心理困扰的分层logistic 回归

表3 所示，以心理困扰的有无为因变量，以单因素分析中在心理困扰得分上有显著差异的社会人口学变量及相关分析中有显著相关性的体重指数、疼痛程度、疼痛影响、依恋回避、依恋焦虑为自变量，并且社会人口学变量为第一层、疼痛相关变量为第二层、依恋相关变量为第三层进行分层二元logistic 回归。进入回归方程并有显著统计学意义的变量为宗教信仰1(无)、性格类型2(中间型)、体重指数、疼痛影响、依恋回避、依恋焦虑。

3 讨论

3.1 社会人口学因素对社区老年慢性疼痛患者心理困扰的影响

在非裔美国人和白人中探讨宗教信仰与抑郁之间关系的研究中，宗教信仰是心理健康的保护因素［15］。而在本研究当中，没有宗教信仰的老年人心理困扰出现的较少，即无宗教信仰为保护因素。这与西方国家的研究结果不一致。导致结果不尽一致的原因，从一个角度来讲，是西方宗教活动包括祈祷、参加宗教服务、阅读宗教材料、冥想等，这些活动能够帮助人们应对生活中的压力性事件，从而对抗抑郁、焦虑等症状的发生和发展。但也有在美国东南部私立大学附属医疗中心老年人中的研究显示，抑郁的发生与较低做礼拜频次、较多的私人宗教活动等相关［16］。而宗教自引入我国以来发展并不完善，中国人进行的宗教活动相对来说并不专业。一项全国调查［17］数据显示，即使是那些自认为有宗教信仰的人也很少参加宗教组织;参加宗教活动的人中多数人参加频率不高，年只有次到几次。在本研究人群当中，社区老年人普遍存在慢性疼痛，能够进行正常的宗教活动者鲜有，且较多为个人进行，所以宗教信仰所发挥的作用并不显著。从另一个角度来讲，对于宗教的错误理解，比如“上帝已经放弃了我”、“上帝在惩罚我”等，也会加重抑郁焦虑等症状的程度［11］。

表3 各因素对心理困扰的分层logistic 回归

Janowsky［18］的研究指出，内向型性格与抑郁关系为正向。而本研究得出，外向型、中间型性格疼痛患者对于心理困扰的影响较内向型性格者大，后者具有统计学意义。这与国外的研究结果并不一致，笔者考虑本研究的性格类型数据来源于被试自我报告的直接分类选择，而此来源较标准化问卷测量的可信度低，大多数被试可能对于自己的性格类型倾向于直接判断为中间型，从而导致了结果的偏差。

Chou［19］和Strine［20］的研究显示，肥胖与抑郁、焦虑相关显著，即患有心理困扰的患者其肥胖率高于普通对照组。本研究结果与此一致，体重指数每增加1，心理困扰发生的概率增加14.8%。但是，肥胖与心理困扰的因果关系并不能确定。可能是患有心理困扰的慢性疼痛老年人更不愿意活动，致使体重增加。也可能是本身的肥胖引发了患者自身对于肥胖会加重疾病或疼痛的担忧从而促使了心理困扰的发生和发展。

3.2 疼痛对于心理困扰的影响

Chen 等人［21］分析了2469名北京社区居民慢性疼痛与抑郁的关系，通过多元logistic 回归分析得出，抑郁症状与背颈部、头部和其他慢性疼痛相关显著。重度抑郁与关节炎、背颈部、头部和其他慢性疼痛相关显著。韩桐师等人［22］的研究表明，不同类型的慢性疼痛与抑郁、焦虑、社会支持关系密切。本研究验证了蔡谦等人［23］的研究结果，得出疼痛对于日常生活的影响是心理困扰发生的危险因素。而关于疼痛与心理困扰的相关的解释，说法也并不统一。有研究者提出了以习得性无助为基础的解释模型，认为慢性疼痛对于生活的影响会使患者逐渐形成习得性无助感，从而增加了患者患心理困扰的几率。而Turk 等人提出了认知-行为调节模型，认为对疼痛危害的感知以及对生活的控制感是疼痛与抑郁的中介变量，而疼痛本身是不会直接诱发抑郁的。而对于疼痛与抑郁的共病现象，也已经有相当多的研究实证，其中不乏已有的生物学研究［24］。由此可见，疼痛对于心理困扰的影响机制是一个较为复杂的过程，有待进一步的论证。

3.3 依恋对于心理困扰的影响

在控制了社会人口学变量及疼痛相关变量之后，依恋仍然对于心理困扰有独特的预测作用，并且具有统计学意义。国外研究者Paul 等人［25］指出，恐惧型依恋与高水平的抑郁显著相关，安全型依恋与低水平的抑郁显著相关。在国内吴悦等人［26］的研究中，依恋焦虑既可以直接作用于抑郁，又可以通过冲突间接作用于抑郁;而依恋回避则与抑郁无关。焦虑型依恋反映个体对被他人拒绝或抛弃的担心程度，高焦虑型依恋代表个体对于自我的一种较低的评价。在本研究当中，焦虑型依恋与心理困扰的相关性要显著于回避型依恋。此结果验证了Barbara等人［27］的研究成果，即带有自我批评性质的依恋类型如恐惧型和先占型依恋与高水平的抑郁相关。回避型依恋反映个体保持与他人情感上的距离和独立的程度，高回避型依恋代表个体对于他人的一种较低的评价。一旦个体认为他人的可利用度低，那么当他遇到压力性事件时，可能较少地通过社会支持来缓解压力，从而产生心理困扰的可能性也就越大。此结果在Pamela 等人的研究中得到了证实［28］。总得来说，本研究结果充分证实了不安全型依恋(依恋焦虑和依恋回避)是患者疼痛和相关心理困扰的易感因素。

综上所述，本研究分层次探讨了社会人口学因素、疼痛相关因素、依恋类型对于社区老年慢性疼痛患者发生心理困扰的影响。在控制了社会人口学因素之后，疼痛对于日常生活的影响能够独立增加可解释变异的26.1%。而在控制了社会人口学因素和疼痛相关因素之后，依恋两种类型也能够独立增加可解释变异的8%。可见，在针对社区老年慢性疼痛患者采取疼痛治疗和疼痛调节的同时，还需要综合考虑到老年人的宗教信仰、性格类型、疼痛对于日常生活的影响程度、依恋类型，以为患者提供更加全面和个体化的干预措施。本研究的局限性在于，横断面的调查尚未得出因果关系。关于宗教信仰和性格类型的调查还需要更加细化。

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