高频彩色多普勒超声在结核性附睾睾丸炎的诊断价值

曹乐，龚兰 （长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院超声科，湖北 荆州434020）

泌尿生殖系是肺外结核最常见的发病部位，近年来发病率不断上升。在男性患者中，附睾睾丸炎是泌尿生殖系结核最常见的症状［1］，其中20～50岁的男性是发病率最高的人群［2，3］。附睾睾丸结核起病隐匿，大多数患者没有明确的结核病史，临床表现与细菌性炎症、肿瘤等阴囊疾病相似，容易混淆，延误临床治疗时机。超声检查因其方便快捷、无辐射的特点，是临床医生检查阴囊及其内容物的首选辅助技术。近年来，超声仪器的性能和技术都有了极大的提高，特别是超声探头分辨率以及彩色多普勒显像灵敏度的提高，使得阴囊及其内容物的微小病灶和血流信号检出率大大提高。本研究的目的在于探讨高频超声及CDFI对结核性附睾睾丸炎的诊断价值，提高对结核性附睾睾丸炎的超声诊断准确率，以便临床上能及时采取适当治疗。

1 对象与方法

1.1 对象

2011年6月至2014年4月，我院泌尿外科手术后经病理学检查证实为附睾睾丸结核的10例患者，其中单侧阴囊病变者7例，双侧阴囊病变者3例。患者年龄最小19岁，最大62岁，病程最短数天，最长15个月。

1.2 方法

使用PHILIPS IU22、GE LOGIC 7、MINDRAY DC－8彩色超声诊断仪，高频探头频率7.5～12MHz，选取小器官条件。患者取仰卧位，将阴茎上提，完全暴露阴囊，仔细观察阴囊皮肤颜色，须特别注意有无窦道及红肿。触诊阴囊以探查病灶位置、大小、数目、硬度及活动度情况等。在阴囊表面涂抹适量耦合剂，探头套上避孕套后开始检查，以纵切面和横切面相结合的方法分别扫查双侧睾丸、附睾头、体、尾、精索等，观察并记录病灶的位置、数目、形状、大小、回声水平，最后打开CDFI模式，观察并记录病灶的彩色血流分布情况及血流动力学参数等。

2 结果

本组10位患者共有13例附睾睾丸结核，其中左侧4例、右侧3例、双侧3例。12例附睾病灶中，1例位于头部，表现为附睾头局限性非均质性增大，并可见点状钙化及无回声，4例位于尾部，呈局限性肿大，病灶多表现为不均质性的低回声结节，其中2例病灶内可见多个小的无回声，2例病灶内可见少量点状钙化，7例累及整个附睾，呈弥漫性肿大，以附睾尾部为甚，增大的附睾回声减低，分布不均匀，其中1例有较多的点状钙化，1例可见不规则的无回声，1例有多个直径1cm左右的低回声结节。睾丸受累7例，其中弥漫性肿大伴回声减低2例，局部低回声病灶5例 （见图1），低回声病灶多靠近附睾，边界不清晰，形态不规则，可有不规则的无回声。9例出现不等量鞘膜积液，积液无回声前后径0.9～5.7cm，部分积液内可见带状回声分隔。阴囊壁脓肿形成3例，脓肿内可见密集点状弱回声浮动，其中2例阴囊表面皮肤破溃形成窦道。1例同侧精索区出现非均质性的低回声结节 （见图2）。13例附睾睾丸结核中，1例无明显血流信号，3例见少量点状及短线状血流信号，剩下的9例均表现为丰富的血流信号。10例患者中，仅3例有明确肺结核病史，1例有可疑肾结核病史，余6例患者无明确肺结核病史，肺部平片无异常。

图1 箭头示睾丸内出现局部低回声病灶，与后方附睾分界不清，形态不规则

图2 箭头示精索部位出现不均质的性结节样低回声，CDFI示其内见较丰富血流信号

3 讨论

目前，结核杆菌感染附睾睾丸的途径有两种可能［4］：一种可能是泌尿系结核患者尿液中的结核杆菌首先入侵前列腺或精囊，然后经输精管逆行至附睾睾丸造成感染；另一种可能则是由原发感染经血行播散的结果。

附睾睾丸结核的病理改变多种多样，包括干酪样坏死、肉芽组织形成、纤维化、钙化等，这些改变可单独存在也可多种同时存在，与之相对应的超声声像图也呈现出复杂多变的特点，易与某些具有相似图像的附睾睾丸疾病相混淆。

在感染的早期，通常只有附睾受累，可为单侧受累，亦可双侧受累，而且感染往往始于附睾尾部，这可能是由于附睾尾部血供较附睾其他部位丰富，或者是因为附睾尾与输精管相移行，尿液反流时结核杆菌最先到达附睾尾部的原因，这也使得大多数情况下附睾尾都是附睾睾丸结核中病变最严重的部位［5］。本组病例中，累计附睾头部仅1例，累及附睾尾部者4例，累及整个附睾者7例，且7例中附睾尾部增大幅度均较头、体部更明显二维图像上，受累附睾表现为不均质性的低回声，可见单发或多发的结节回声，常可见到点状或小颗粒样钙化强回声，后方多伴有声影，如有干酪样坏死时则表现为透声较差的不规则无回声区。CDFI检查示附睾结核病灶内血流信号多较丰富，仅少部分病灶内血流信号稀少或轻度增多。

当附睾的结核感染没有得到有效控制时，炎症则通过附睾病灶直接蔓延至同侧睾丸，发展成为结核性附睾睾丸炎。有研究表明，没有附睾受累，单独通过血行播散导致的结核性睾丸炎是极其少见的，本组患者中仅有1例病程较长的老年患者，左侧睾丸及附睾先行受累，逐渐发展至右侧睾丸受累，而右侧附睾显示正常。有文献报道，结核性附睾睾丸炎的睾丸病灶声像图分为4型：①受累睾丸弥漫性肿大，呈均匀的低回声；②受累睾丸弥漫性肿大，呈不均质性低回声；③睾丸受累部位结节样肿大，呈不均质性低回声；④受累睾丸肿大，内见许多粟粒样低回声小结节。在本组病例中，第②型共2例，受累睾丸内血流信号明显增多；第③型共5例，病灶可散在分布，也可相互融合，多出现在睾丸背侧及下部靠近附睾的实质内，边界一般不清晰，形态多不规则，内部可有透声差的不规则无回声，CDFI有1例病灶未见明显血流信号，2例病灶中见少量点状及短线状血流信号，2例病灶内血流信号轻度增多。睾丸结核感染时多种CDFI表现可能是由于感染的各个时期病理改变不同及坏死区域大小不一所导致的。第4型中粟粒样低回声小结节是结核性睾丸炎的特征性超声表现［6］，多出现在病程后期，本组病例中未见。

除附睾及睾丸本身的病变，结核性附睾睾丸炎根据病程的长短及病理改变的不同还可以导致以下一种或多种阴囊内病变：①阴囊内睾丸鞘膜积液，超声声像图上显示为阴囊内范围不等的无回声，早期病变者，无回声内透声良好。随着病程的延长，无回声内透声变差并逐渐出现较多的点状弱回声，后期更可出现较多的条带状回声，使阴囊内无回声呈网格状改变，本组病例中共有9例出现鞘膜积液，其中出现条带状回声呈网格状改变者有4例。②患侧阴囊壁增厚，壁内可出现充满点状弱回声的无回声，即阴囊壁内的冷脓肿。冷脓肿一般与同侧的附睾及 （或）睾丸病灶特别是附睾尾部的病灶紧邻，分界不清。当冷脓肿处阴囊表面皮肤发生破溃时形成窦道，脓液可流出。本组病例中，有3例形成阴囊壁内冷脓肿，其中2例冷脓肿与同侧附睾尾相延续，2例患者阴囊表面皮肤破溃形成窦道。③患侧精索增粗，CDFI示其内血流信号增多，病程后期甚至可以出现同侧精索受累，超声声像图上表现为精索走行部位出现不均质性结节样低回声，类似于附睾及睾丸内的病灶，CDFI示其内可见较丰富的血流信号。本组病例中出现1例。上述三种病变中，阴囊壁冷脓肿及窦道的形成是结核性附睾睾丸炎的特征性表现，对诊断结核性附睾睾丸炎具有极其重要的价值。

结核性附睾睾丸炎需与细菌性附睾睾丸炎、附睾睾丸肿瘤相鉴别。结核性附睾睾丸炎与细菌性附睾睾丸炎都能累及附睾和睾丸，如果缺乏足够的临床信息，单从超声表现上是很难鉴别的，但是细菌性附睾睾丸炎形成的病灶多为均质性低回声，CDFI往往示病灶内可见丰富的血流信号，患者病变侧阴囊一般都有红、肿、热、痛的临床表现，使用常规抗生素治疗疗效明显。附睾或睾丸的非均质性低回声病灶则提示结核性感染可能性更大，如若阴囊壁有冷脓肿或窦道形成则更加支持结核性感染的诊断，此类患者对常规抗生素治疗缺乏快速反应，部分患者可找到肺外结核灶。附睾肿瘤临床上很少见，且多为良性，声像图上表现为圆形或类圆形的实性肿块，大小多在2cm以下，很少侵犯睾丸及阴囊壁。睾丸肿瘤多显示为睾丸内孤立性肿块或累及整个睾丸呈不均质性低回声，一般不累及附睾。附睾增大与睾丸病变同时存在时通常是炎性病变而非肿瘤性病变［7］。

当患者附睾睾丸病变超声表现为非均质性低回声时，要考虑到结核性附睾睾丸炎的可能性，须进一步探查阴囊壁有无冷脓肿及窦道形成，结合患者病史、临床治疗信息及相关实验室检查，可明显提高结核性附睾睾丸炎的诊断正确率。

［1］ Weir M R，Thornton G F.Extrapulmonary tuberculosis.Experience of a community hospital and review of the literature ［J］ .Am J Med，1985，79 （4）：467～478.

［2］ Ferrie B G，Rundle J S.Tuberculous epididymo－orchitis.A review of 20cases ［J］ .Br J Urol，1983，55 （4）：437～439.

［3］ Heaton N D，Hogan B，Michell M，et al.Tuberculous epididymo－orchitis：clinical and ultrasound observations ［J］.Br J Urol，1989，64 （3）：305～309.

［4］ 龚以榜 .阴茎阴囊外科 ［M］.北京：人民卫生出版社，2009.

［5］ Gow J G.Genitourinary tuberculosis［M］／／Walsh PC.Campbell’s urology.Philadelphia：WB Saunders，1986：1045.

［6］ Muttarak M，Peh W C，Lojanapiwat B，et al.Tuberculous epididymitis and epididymo－orchitis：sonographic appearances ［J］ .AJR Am J Roentgenol，2001，176 （6）：1459～1466.

［7］ 宋庆达，张增芳，滕剑波，等 .附睾及睾丸结核高频超声诊断价值 ［J］.中华医学超声杂志 （电子版），2011，8（3）：531～536.