临床药师参与一例幽门螺杆菌感染病人治疗的分析和体会

于宗民，曾凡军（解放军第二二二医院药剂科，吉林132000）

［本文编辑］吴铭权

幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）［1］是一种螺旋状、革兰阴性、微需氧性细菌。人群中几乎一半终身感染，感染部位主要在胃及十二指肠球部。感染Hp后大多数病人表现隐匿，无细菌感染的全身症状，也常无胃炎的急性期症状，临床上病人往往以慢性胃炎、消化性溃疡等表现就诊。流行病学调查表明，我国Hp感染率总体上仍然很高，成人中感染率达到40%～60%［2］。针对我国抗菌药物耐药率较高的现象，合理选择抗菌药物的配伍方案是根除Hp感染行之有效的治疗措施。本文由临床药师对一例Hp感染病人的临床抗感染治疗过程进行分析，结合查阅的最新相关指南，对Hp抗感染的方案提出合理化建议，现报道如下。

1 临床资料

病人，男，27岁，系体系某部队战士，于3年前无明显诱因间断出现上腹部疼痛，为阵发性胀痛，无放射痛、无规律，伴反酸、嗳气，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，上述症状时轻时重，反复发作，于半年前在本院住院治疗，明确诊断为“胃溃疡”，曾多次入院治疗，经对症治疗好转后出院。近1个月上述症状再次加重，为进一步治疗于2014－03－15来解放军第二二二医院就诊。胃镜检查提示，胃窦溃疡；十二指肠球部溃疡。14C呼气试验阳性：Hp感染。病人自发病以来，食欲较好，精神状态良好，睡眠尚可，大小便正常。病人既往一般健康状况良好，否认“肝炎、结核、传染病史”，否认“冠心病、高血压、糖尿病史”，否认手术、外伤史，否认输血史，按当地防疫部门要求预防接种疫苗。

2 治 疗

临床医师根据病人Hp感染的明确诊断，制定抗Hp感染的治疗方案如下：阿莫西林胶囊1g口服，2次／d；克拉霉素片0.5g口服，2次／d；奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，2次／d，用药14d。

病人入院第2天（d 2），消化内科主任查房时指出，根治Hp感染的方案，目前国内公认的四联疗法为标准剂量质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）＋标准剂量铋剂＋两种抗菌药物。但由于本院目前没有铋剂，因此对于该病人的初始抗感染治疗方案为三联用药，即缺少铋剂。临床药师随即查阅最新相关文献，了解到铋剂在根除Hp感染方面的重要作用，就这一情况及时与消化内科主任进行沟通探讨。探讨中，消化内科主任指出，Hp感染的病人就诊于地方医院仅在门诊诊断治疗并定期随访即可，无需住院治疗。但由于部队医院保障体系部队官兵的特殊性，体系部队的战士需住院治疗观察。由于医院缺少铋剂，因此之前未对此类病人进行规范化治疗。临床药师将铋剂在根除Hp感染中起的重要作用向消化内科主任进行阐述，得到了消化内科主任的肯定，感觉很有必要购进铋剂。经与消化内科主任协商，选定一种铋剂——枸橼酸铋钾。此后，临床药师与药剂科主任联系，将临床存在的实际用药情况及时反馈给药剂科主任，经药剂科主任同意及时联系药品采购员购进枸橼酸铋钾，为病人Hp感染的治疗提供了帮助。病人于2014－03－19（入院后d 5）起，开始口服枸橼酸铋钾片600mg（含铋220mg），2次／d，共10d进行合理化治疗。自给予病人联合铋剂进行根除Hp的治疗后，病人自述恶心、呕吐及腹痛症状明显缓解。病人联合铋剂合理化治疗10d后，生命体征平稳，自述未再出现恶心、呕吐及腹痛症状。予以病人出院，嘱其出院后定期门诊随访。病人出院1个月后（2014－04－29），再次回到本院门诊进行复查，14C呼吸试验阴性，提示已根除Hp。

3 临床药师进行的用药监护及用药教育

阿莫西林通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用，可使细菌迅速成为球状体而溶解、破裂。临床药师密切关注病人使用过程中是否出现“恶心、呕吐、腹泻及假膜性肠炎”等胃肠道反应；“皮疹、药物热和哮喘”等过敏反应；以及“兴奋、焦虑、失眠、头晕以及行为异常”等中枢神经系统症状。临床药师同病人交流过程中，将上述由药物引起的相关药物不良反应（ADRs）症状告知病人，并指出上述症状的出现程度较轻，会随着药物的停用而减退，消除了病人的疑虑。

克拉霉素的作用机制是通过阻碍细胞核蛋白50S亚基的联结，抑制蛋白质合成而产生抑菌作用。病人用药期间可能会出现“口腔异味、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、头痛、血清氨基转移酶短暂升高、头昏、失眠、幻觉、恶梦或意识模糊”等症状。临床药师密切关注病人用药期间生命体征的变化。病人自述用药期间有“失眠、头痛”的症状出现。临床药师将有可能出现“失眠、头痛”的原因向病人进行讲解，排除其他外界因素，病人出现上述症状的原因很有可能与用药有关，由于症状不严重，临床药师嘱病人治疗结束后，停药观察，若仍有上述症状亦或用药期间症状加重，及时告知医师、临床药师及护士。

奥美拉唑为PPI，其常见的不良反应为“腹泻、头痛、恶心；腹痛、胃肠胀气及便秘”。临床药师在病人用药期间密切关注病人生命体征的变化情况，及时做好应对措施。枸橼酸铋钾为胃黏膜保护剂。在胃酸条件下产生沉淀，形成弥散性的保护层覆盖于溃疡面上，促进溃疡黏膜再生和溃疡愈合。其还具有降低胃蛋白酶的活性、增加黏蛋白分泌、促进黏膜释放PGE2等作用。临床药师告知病人用药期间不得同时食用高蛋白饮食（如牛奶等），否则会影响疗效的发挥。

针对病人在原用药方案治疗4d后，加用枸橼酸铋钾进行联合治疗的情况，临床药师对病人进行了用药教育，以通俗易懂的语言向病人解释了加用铋剂的重要性，并指出这4种药物联合的必要性，消除了病人同时服用多种药物的心理负担，解除了病人的疑虑，进一步提高了病人的用药依从性。

4 分析和讨论

对于“全国幽门螺杆菌感染处理专家共识”推荐的用于根除Hp感染治疗的6种抗菌药物中，目前在中国，Hp对克拉霉素的耐药率从2000年的12.8%升至2009年的23.8%，甲硝唑的耐药率从12.8%升至56.6%，个别地区耐药率在80%［3］以上；Hp对左氧氟沙星的耐药率可达30%～38%［4］。吉林地区 Hp对阿莫西林的耐药率为2.8%［5］；而呋喃唑酮和四环素的耐药率相对较低。研究表明，抗菌药物的耐药率显著影响Hp感染的根除率［6］。

随着Hp耐药率的升高，过去指南中所推荐的根除Hp感染的治疗方案，即“PPI＋克拉霉素＋甲硝唑或PPI＋克拉霉素＋阿莫西林”（标准三联疗法），其根除率已远低于曾经报道的数据［7］。而且，单纯延长标准三联疗法的疗程，其Hp感染的根除率也仅能提高约5%。可见，旧的标准三联疗法已不再适用于Hp感染的根除治疗。在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案再次得到重视。即“推荐铋剂＋PPI＋两种抗菌药物”。其中，推荐铋剂枸橼酸铋钾0.6g／次，餐前0.5h口服，2次／d；PPI的选择及用法、用量为：埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg或泮托拉唑40mg，餐前0.5h口服，2次／d。两种抗菌药物的选择及用法、用量参见表1。抗菌药物均为餐后即服。铋剂四联疗法的推荐疗程为10d或14d［7］。

可见，针对该病人Hp的治疗，临床医师制定的初始治疗方案基本上是合理的，除由于客观因素未用铋剂外，其余治疗方案的用法用量乃至疗程都与指南推荐的方案是一致的。后经临床药师的积极配合，及时联系购进铋剂，使病人的治疗更为合理和有效。病人经合理化的治疗后，目前已明确其Hp感染彻底根除，这再一次证明铋剂在根除Hp感染治疗中起的举足轻重的作用。反观病人前几次的治疗情况，之前病情的反复也是由于未经合理化的用药治疗所导致的。

该病例中的病人为体系部队战士。考虑到体系部队战士集体生活、野外生存拉练等实际情况，常因饮食不规律、不卫生而感染Hp［8］。作为工作在部队医院的临床药师，积极为病人提供合理化的用药指导，体现人文关怀的同时，更体现了部队医院“为兵服务”的宗旨。在此过程中，临床药师与医师、护士进行了良好沟通，并获得了医护人员的密切配合。此外，临床药师也与病人建立了良好的医患关系，使病人积极配合治疗。

表1 两种抗菌药物的选择及用法用量

综上所述，临床药师只有脚踏实地投入临床一线，与医护人员组成一个治疗团队，发现和解决临床上存在的不合理用药的相关问题，才能更好地为病人提供合理用药相关的服务。

［1］中华医学会消化病学分会.中国慢性胃炎共识意见［J］.胃肠病学杂志，2006，11：674－684.Digestive Disease Branch of the Chinese Medical Association.China consensus on chronic gastritis［J］.Chin J Gastroenterol，2006，11（11）：674－684.In Chinese.

［2］张万岱，胡伏莲，萧树东，等.中国自然人群幽门螺杆菌感染的流行病学调查［J］.现代消化及介入诊疗，2010，15（5）：265－270.Zhang WanDai，Hu FuLian，Xiao ShuDong，etal.Prevalence ofHelicobacterpyloriinfection in normal Chinese population［J］.Mod Dig Interv，2010，15（5）：265－270.In Chinese with English abstract.

［3］于新娟，刘居新，王莉莉，等.幽门螺杆菌耐药机制［J］.中国医师进修杂志，2014，37（7）：1－3.Yu XinJuan，Liu JuXin，Wang LiLi，etal.Mechanism ofHelicobacterpyloriresistance［J］.Chin Postgrad Med，2014，37（7）：1－3.In Chinese.

［4］中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组／全国幽门螺杆菌研究协作组，刘文忠，谢 勇，等.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告［J］.中华内科杂志，2012，51（10）：832－837.HelicobacterpyloriStudy Group，Digestive Disease Branch of the Chinese Medical Association／NationalHelicobacterpyloriResearch Collaboration Group，Liu WenZhong，Xie Yong，etal.Fourth national consensus report ofHelicobacterpyloriinfection treatment［J］.Chin Intern Med，2012，51（10）：832－837.In Chinese.

［5］郎轶萱，孙远杰，丁晓燕.吉林地区幽门螺杆菌耐药性分析及抗CagA抗体检测［J］.中国老年学杂志，2013，33：3613－3614.Lang YiXuan，Sun YuanJie，Ding XiaoYan.Resistance analysis ofHelicobacterpyloriin Jilin region and detection of anti－CagA antibody［J］.Chin J Gerontol，2013，33：3613－3614.In Chinese.

［6］Mégraud F，Lehours P.Helicobacterpyloridetection and antimicrobial susceptibility testing［J］.Clin Microbiol Rev，2007，20（2）：280－322.

［7］Malfertheiner P，Bazzoli F，Delchier J C，etal.Helicobacter pylorieradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium，metronidazole，and tetracycline given with omeprazoleversusclarithromycin－based triple therapy：a random－ized，open－label，non－inferiority，phase3trial［J］.Lancet，2011，377：905－913.

［8］江晓肖，王 斌，陈达伟，等.士兵功能性消化不良与幽门螺杆菌感染的关系［J］.人民军医，2002，45（1）：84－85.Jiang XiaoXiao，Wang Bin，Chen DaWei，etal.Relationship between functional dyspepsia andhelicobacterpyloriinfection in soldiers［J］.People Med，2002，45（1）：84－85.In Chinese.