血管内超声指导的真腔寻径与跟踪技术治疗复杂冠状动脉慢性完全闭塞病变的回顾性分析

宋雷，杨跃进，许亮，钱杰，徐波，乔树宾，吴永健，颜红兵，窦克非，高润霖

冠心病研究

血管内超声指导的真腔寻径与跟踪技术治疗复杂冠状动脉慢性完全闭塞病变的回顾性分析

宋雷，杨跃进，许亮，钱杰，徐波，乔树宾，吴永健，颜红兵，窦克非，高润霖

目的：目前冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI），前向或逆向技术的关键和难点均在于使导丝通过病变至远端血管真腔。本研究报道一种血管内超声指导的真腔寻径与跟踪（IVUS-TST）的前向新技术，用于前向治疗复杂CTO病变或介入失败的患者。

方法：总结2013-01-01至2013-12-31同一介入术者所完成的全部CTO病例，分为造影引导组（n=49）和IVUSTST组（n=67）两组，对比成功率、并发症率并分析失败原因。复杂CTO病变定义为日本J-CTO评分≥1分。介入成功定义为经对侧造影或血管内超声（IVUS）证实的导丝位于闭塞段远端真腔，至少完成了球囊扩张治疗。

结果：140例患者148个CTO病变中，去除32例32个简单CTO病变（J-CTO评分＜1分，PCI成功率100%）后，共108例患者[男性90例，女性18例，平均年龄（56.71±11.89）岁]的116个复杂CTO病变[J-CTO评分平均为（2.18±0.80）分]纳入分析。与造影引导组相比，IVUS-TST组J-CTO评分显著更高[（2.33±0.84）分vs （1.98±0.69）分，P=0.019]，病变显著更长（37.99±22.51）mm vs （31.43±20.20）mm，P=0.034]，差异均有统计学意义。两组相比，IVUS-TST组较造影引导组PCI成功率有提高趋势（65.7% vs 49.0%，P=0.071）；冠状动脉穿孔（9.0% vs 18.4%，P=0.136）和窦部损伤（0% vs 6.1%，P=0.073）比例也有降低趋势，但差异无统计学意义。所有患者均无住院死亡或行急诊冠状动脉旁路移植手术。多因素回归分析显示，IVUS-TST技术（比值比=2.756， 95%可信区间1.019～7.453，P=0.046）是提高复杂CTO介入治疗成功的独立预测因素。复杂CTO介入失败的主要原因为导丝入口即进入假腔（43.8%）或不能再穿入真腔（43.8%）；IVUS-TST技术的优势在于能使导丝从入口直接穿进真腔（33.8%），或引导内膜下导丝再穿入真腔（35.3%）。

结论：以真腔为目标的IVUS-TST技术是一种有效治疗复杂CTO病变的新方法，可望提高手术成功率，减少严重并发症发生。

冠状动脉疾病；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；超声检查，介入性

Objective: Currently, the major obstacle for treating complex chronic total occlusions (CTO) by percutaneous coronary intervention (PCI) is reaching the true lumen. We reported a novel outcome of intravascular ultrasound guided true lumen seeking and tracking ((IVUS-TST) technique for treating the patients with CTO lesions or the patients with failed PCI.

Methods: We retrospectively summarized all patients with CTO lesions treated in our hospital by the same cardiologist from 2013-01-01 to 2013-12-31. CTO is defined as J-CTO Score≥1; successful intervention is defined by angiography or IVUS confrmed wire reached the remote true lumen or at least fnished the balloon dilatation. The treatment was divided into2 groups: Angiography group, n=49 lesions and IVUS-TST group, n=67 lesions. The rates of success and complication were compared and the reasons for failed treatment were analyzed.

Results: A total of 140 patients with 148 lesions were studied and 32 patients with 32 simple lesions (J-CTO score＜1) were excluded. The rest 108 patients with 116 complex lesions (J-Score=2.18 ± 0.80) were evaluated. There were 98 male and 18 female patients at the age of (56.71 ± 11.89) years. Compared with Angiography group, IVUS-TST group had the higher J-Score (2.33 ± 0.84) vs (1.98 ± 0.69), P=0.019, longer occluded lesion (37.99 ± 22.51) vs (31.43 ± 20.20) mm, P=0.034; IVUS-TST group had the higher trend of PCI success rate 65.7% vs 49.0%, P=0.071, decreased trend of coronary perforation (9.0% vs 18.4%, P=0.136) and slightly decreased dissection of valsalva sinus (0% vs 6.1%, P=0.073). No in-hospital death and no emergent CABG were needed. Multiple regression analysis presented that IVUS-TST (OR=2.756, 95%CI 1.019-7.453, P=0.046) was the independent predictor for elevating the success rate in treating CTO patients. The main cause of failed PCI was the wire entry point to false lumen (43.8%) or fail to re-enter the true lumen (43.8%); While IVUS-TST may better enter the true lumen at the entry point (33.8%) or re-enter the true lumen (35.3%).

Conclusion: IVUS-TST is effective for treating the patients with CTO lesions, it is expected to increase the success rate and decrease the severe complications.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1139.)

复杂冠状动脉慢性完全闭塞（Chronic total occlusion，CTO）病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）难度大，手术成功率低且并发症率相对较高，是介入治疗领域的一大难题[1,2]。新的介入技术如逆向介入技术（Retrograde）[3]、可控的正向与逆向内膜下跟踪技术（Controlled antegrade and retrograde tracking, CART）[4]、内膜下穿刺再穿入技术（Subintimal tracking and reentry, STAR）[5]等虽在不同程度上提高了CTO病变的PCI成功率，但并非所有的CTO病变都有合适的逆向通道，且由于操作技术与介入器械的限制，很多病变不适于接受上述各种新的介入技术，或逆向介入技术失败，迫切需要为这些患者提供新的选择。因此我们提出了一种新的血管内超声指导的真腔寻径与跟踪（Intravascular ultrasound guided true lumen seeking and tracking，IVUS-TST）技术，为复杂CTO病变尤其是前向、逆向介入失败或无逆向介入条件的复杂CTO病变的介入治疗提供了新选择。

1　资料与方法

1.1对象 检索2013-01-01至2013-12-31我院同一介入术者所完成的全部140例患者中的148个CTO病变，去除其中32例（32个）简单病变（J-CTO 评分＜1分， PCI成功率100%），将所剩J-CTO评分[6]≥1分的108例患者中的116个复杂CTO病变纳入分析，分为造影引导组（n=49）和IVUS-TST组（n=67）两组，对比PCI成功率及并发症率，并分析其失败原因。

1.2定义 （1）CTO病变：冠状动脉心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流为0级且闭塞时间超过3个月的完全闭塞病变。（2）J-CTO评分和复杂CTO病变：包括5项指标，闭塞段长度＞20 mm、钝头、扭曲成角、钙化及既往介入失败史，每项积1分，总分即为J-CTO评分[6]；复杂CTO病变定义为J-CTO评分≥1分。（3）IVUS-TST技术：在IVUS指导下以闭塞段真腔为靶向，指引导丝穿入（或再穿入）真腔并沿真腔前进，到达远端血管内的技术。（4）介入治疗成功：定义为经IVUS或对侧造影证实导丝位于靶血管闭塞段以远真腔内，并至少进行了球囊扩张术。

2　结果

2.1两组患者临床基线特征（表1）

108例复杂CTO病变患者中男性90例，女性18例，平均年龄（56.71±11.89）岁，除高血压病在IVUS-TST组较造影引导组比例显著更高（P＜0.05）外，余各指标两组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1　两组患者临床基线特征[例（%）]

2.2两组患者靶病变特征（表2）

116个复杂CTO病变中右冠状动脉占53.4%，左前降支42.2%，左回旋支4.3%，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；IVUS-TST组复杂CTO病变J-CTO评分显著更高（P=0.019），病变长度也显著更长（P=0.034），余指标两组比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表2　两组患者靶病变特征[例（%）]

2.3经皮冠状动脉介入治疗情况

本组复杂CTO病变的总PCI成功率为58.6%，IVUS-TST组比造影引导组有提高的趋势（65.7% vs 49.0%，P=0.071），支架长度显著更长（P=0.047）。两组比较，靶血管并发症发生率差异均无统计学意义（P均＞0.05），均无院内死亡或行急诊冠状动脉旁路移植术。（表3）

造影引导组PCI失败的25个复杂CTO病变中，有8个病变（32.0%）转为IVUS-TST组，其中3个病变（37.5%）PCI成功；而IVUS-TST组PCI失败的CTO病变采用药物治疗的比例更高（P＜0.05），差异有统计学意义。（表4）

表3　两组经皮冠状动脉介入治疗情况 [例（%）]

表4　两组经皮冠状动脉介入治疗失败后去向[例（%）]

2.4PCI成功的预测因素、失败的主要原因及IVUSTST技术的主要优势

将性别、介入途径、是否应用IVUS-TST技术、高血压、糖尿病、高脂血症、外周动脉疾病、左心室射血分数＜45%、闭塞时间＞12个月、冠状动脉旁路移植术史、靶血管PCI失败史及弥漫、成角、钝头、钙化、口部、扭曲、支架内、近端大分支、桥状侧支等病变特征纳入多因素回归分析，显示IVUS-TST技术 （比值比=2.756， 95%可信区间1.019～7.453, P=0.046）是提高复杂CTO介入治疗成功的独立预测因素。PCI失败的主要原因：造影引导组为导丝在入口即进入假腔，而IVUS-TST组为导丝进入假腔后不能再穿入真腔。（表5）

表5　两组经皮冠状动脉介入治疗失败的主要原因 [例（%）]

IVUS-TST技术的主要优势：指导内膜下导丝重新进入真腔24例（35.3%）；寻找真腔入口23例（33.8%）； 寻找入口及指引导丝重新进入真腔12例（17.6%）；引导导丝沿真腔推进7例（10.3%）；在逆向中的应用2例（2.9%）。

3　讨论

CTO病变具有特殊的解剖结构和病理基础，PCI成功率较低且并发症率更高，始终为介入治疗领域的热点和难点。近年来CTO介入治疗技术飞速发展，无论是前向还是逆向技术主要体现在技术的创新和器械的创新两方面，包括逆向介入、CART、STAR技术，及由此衍生的诸多新器械如Finecross/Tornus/Corsair/ Crusade微导管，CrossBoss /Stingray系统，新的CTO专用导丝如Fielder/Sion/GAYA系列等。目前CTO病变PCI成功率已较以往大大提高，但与其他非闭塞病变相比仍有一定差距，文献报道PCI成功率一般在63%～92%[2,6,7]，术者经验、闭塞时间、闭塞段形态、长度、钙化程度以及桥侧支等是影响介入治疗成功的重要因素[1,8]。逆向介入技术虽是近年来CTO介入治疗技术最大的突破，但其应用亦受到各种条件限制，如需要合适的逆向通道，技术要求高，学习曲线较长 ，特别是即使成功，也不能保证导丝始终在“真腔”内穿过，可能影响患者远期预后。

为了解决无逆向机会或逆向失败的复杂CTO病变，我们以真腔为目标结合IVUS影像优势，提出了这种新的IVUS-TST前向新技术，初步结果能将复杂CTO病变（平均J-CTO评分＞2分）的PCI成功率较传统造影引导技术提高16.7%（65.7% vs 49.0%），且IVUS-TST技术是J-CTO评分≥1分的CTO患者介入治疗成功的独立预测因素。导丝在入口即进入假腔、内膜下导丝不能再穿入真腔或严重并发症是介入失败的主要原因，而应用IVUS-TST技术的病例中没有因为严重并发症失败的情况，也反映了该技术在安全性上的优势。

IVUS-TST技术以CTO闭塞血管段真腔为目标，使用IVUS寻找并证实之，其优势主要体现在以下方面：（1）能有效“寻径”和“再寻径”，即能寻找到真腔入口或从假腔再穿入真腔；（2）能有效“跟踪”，即在IVUS指导下确认导丝在真腔内穿过CTO病变；因此能令导丝操作更具真腔靶向性，有助于提高PCI成功率；同时可望减少严重并发症如需要穿刺引流的心包积液或窦部夹层的发生，避免CART或STAR技术带来的分支闭塞等副作用，故最适用于：（1）逆向技术失败或无机会者；（2）长段支架内闭塞病变；（3）传统意义上的复杂CTO病变，如弥漫、成角、迂曲或钝头的CTO病变，是当今CTO病变介入治疗技术的重要补充和发展方向。

当然IVUS-TST技术亦有其局限或不足，包括：（1）依赖IVUS检查寻找和确认真腔，可能造成较大的内膜下血肿或夹层，如本研究中2/3的IVUS操作经过了内膜下，IVUS-TST组患者严重冠状动脉夹层/血肿的发生率较造影引导组有升高趋势（23.9% vs 18.4%）；（2）IVUS三维和造影二维影像存在差异，导丝穿刺真腔仍然依赖术者经验及精细操控，学习曲线较长；（3）严重钙化病变影响IVUS导管通过性、图像质量及导丝操作，使IVUS-TST技术的优势难以发挥；（4）虽可经6F引导导管和桡动脉途径操作，但6F导管不能同时容纳微导管及IVUS导管，需频繁交换导管、导丝和球囊扩张，操作相对繁琐耗时。

本研究初步结果虽然显示了IVUS-TST技术对复杂CTO病变的优势，但其局限性主要为：（1）回顾性研究且样本量较少，可能不足以反映组间差异；（2）研究非随机对照，术中是否使用IVUS-TST技术由术者决定，可能存在选择偏倚，故其技术优势还需更大规模随机对照临床试验以进一步验证。

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（编辑：漆利萍）

Retrospective Analysis of Intravascular Ultrasound Guided True Lumen Seeking and Tracking Technique for Treating the Patients With Complex Coronary Chronic Total Occlusions

SONG Lei, YANG Yue-jin, XU Liang, Q IAN Jie, XU Bo, QIAO Shu-bin, WU Yong-jian, YAN Hong-bing, DOU Ke-fei, GAO Run-lin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: YANG Yue-jin, Email: yangyjfw@126.com

Coronary artery disease; Angioplasty, transluminal, percutaneous, coronary; Utrasonography, interventional

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 冠心病诊治中心

宋雷 副主任医师 博士 主要从事冠心病临床研究 Email: drsong@vip.163.com 通讯作者：杨跃进 Email: yangyjfw@126.com

R541

A

1000-3614（2015）12-1139-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.002

（ 2015-06-29）