登革热合并心脏受累的临床特征分析与评估

2015-12-08 05:52孔繁亮赵强吴同果
中国循环杂志 2015年12期
关键词:登革热心肌炎心脏病

孔繁亮,赵强,吴同果

登革热合并心脏受累的临床特征分析与评估

孔繁亮,赵强,吴同果

目的:了解登革热患者的心脏受累情况,分析登革热合并心脏受累的临床特征。

方法:对我院收治的395例登革热患者进行分析。分别对患者的肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血肌酐,N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、肌钙蛋白T(cTnT) 以及心电图(ECG)、超声心动图(UCG)进行分析;待登革热好转,对93例心肌酶升高的患者复查心肌酶。

结果:47.3%的患者出现CK升高,61.3%的患者出现CK-MB升高,42.5%的患者出现cTnT升高,22.4%的患者出现NT-proBNP升高;ECG异常者占37.2%,UCG异常者占29.9%;65.5%患者心肌酶超过4天才开始明显降低或降至正常;既往没有心脏病史的患者中 cTnT、 NT-proBNP、ECG和UCG异常的发生率均明显少于既往有心脏病史患者(17.7% vs 60.8%,4% vs 32.3%,25.1% vs 51.7%,15.7% vs 41.7%,P均<0.01);心力衰竭(HF)的患者中CK-MB、cTnT、ECG和UCG异常的发生率均明显高于无HF的患者(75.8% vs 53.2%,85.5% vs 31.7%,87.1% vs 31.7%,63.8% vs 17.0%,P均<0.01);≥65岁老年患者的cTnT、NT-proBNP、ECG和UCG异常的发生率均明显高于<65岁患者(64.4% vs 7.7%,32.2% vs 4.9%,53.4% vs 21.8%,38.9% vs 14.1%,P均<0.01)。

结论:≥65岁老年患者及有心脏病史的患者一旦感染登革热病毒,容易出现心脏受累。可根据CK、CK-MB、cTnT、NT-proBNP、ECG以及UCG对登革热患者进行评估,以及早预防各种心脏并发症。

登革热;心肌疾病;诊断

Objective: To understand the cardiac involvement of Dengue fever patients and to analyze the clinical characteristics of Dengue fever combining cardiac complications.

Methods: A total of 395 patients of Dengue fever treated in our hospital were analyzed. Blood levels of CK, CK-MB, CTnT, NT-proBNP were examined, ECG and echocardiography (UCG) were conducted in all patients. Upon Dengue recovery, the levels of CK and CK-MB were re-examined in patients with elevated indexes.

Results: Overall, there were 47.3% patients with increased CK, 61.3% with increased CK-MB, 42.5% with increased CTnT and 22.4% with increased NT-proBNP; 37.2% patients with abnormal ECG and 29.9% with abnormal UCG. There were 65.5% patients showing CK and CK-MB reduction more than 4 days upon Dengue recovery. Compared to those without the history of heart disease (HD), the patients with HD history had the higher abnormal rates of CTnT (17.7 vs 60.8) %, NT-proBNP (4 vs 32.3) % and ECG (25.1 vs 51.7) %, UCG (15.7 vs 41.7) %, all P<0.01. The abnormal rates in patients with heart failure (HF) were higher than those without HF as in CK-MB (75.8 vs 53.2) %, cTnT (85.5 vs 31.7) % and ECG (87.1 vs 31.7) %, UCG (63.8 vs 17.0) %, all P<0.01. The abnormal rates in elder patients were higher than non-elder patients as in CTnT (64.4 vs 7.7) %, NT-proBNP (32.2 vs 4.9) % and ECG (53.4 vs 21.8) %, UCG (38.9 vs 14.1) %, all P<0.01. The patients with elder age and HD history were more likely to have cardiac involvement upon Dengue infection.Conclusion: Blood levels of CK, CK-MB, CTnT, NT-proBNP and ECG, UCG could be used to evaluate the patients with Dengue fever in order to prevent the cardiac complications at the early stage.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1195.)

登革热是虫媒传染病,由登革热1~4型病毒感染导致,主要通过白纹伊蚊叮咬传播,流行于热带、亚热带地区[1]。随着世界各地旅游业发展,最近登革热渐渐成为全球性疾病,全球每年有3亿9千万人感染登革热[2]。登革热过去分为登革热(DF)、登革出血热(DHF)、登革热休克综合征(DSS)。2009年开始,世界卫生组织(WHO)把登革热分为登革热和重症登革热。虽然大部分登革热感染都是亚临床表现或症状相对较轻,但据统计有1%~5%患者会出现一系列严重并发症,包括多器官功能衰竭、出血、血浆渗漏、休克[3]。

近年来,广东地区每年几乎均发生不同程度的登革热流行,2014-08至2014-12,广州局部地区爆发登革热流行,截至2014-12-01,广东省卫生和计划生育委员会统计出全省共45 171例登革热病例,其中广州市出现37 354例。本文对广州市红十字会医院收治并确诊的登革热患者395例进行回顾性研究,分析患者心脏受累情况,探索登革热并心脏受累的特征与诊断。

1 资料与方法

一般资料:分析 2014-08至2014-11期间在广州市红十字会医院住院的登革热患者395例资料。所有患者均符合我国登革热诊疗指南2014版的诊断标准[4]。临床诊断病例:符合登革热临床表现,有流行病学史,并有白细胞、血小板同时减少,单份血清登革热病毒特异性IgM抗体阳性;确诊病例:疑似或临床确诊病例,急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸,或分离出登革热病毒或恢复期血清特异性IgG抗体滴度呈4倍以上升高。分析所有患者的临床资料,并分别比较有心脏病史和无心脏病史患者、有心力衰竭和无心力衰竭症状患者、≥65岁患者和<65岁患者心肌酶学指标、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)及心电图和超声心动图异常情况,并分析肾功能对这些指标的影响。

实验室检测指标:所有患者均分别于就诊的1~2d内检查肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、血肌酐;部分患者在院期间检测NT-proBNP、心肌肌钙蛋白T(cTnT),部分心肌酶升高患者复查心肌酶水平。按照2014中国心力衰竭诊疗指南,NT-proBNP正常参考值为:>75岁患者,<1800 pg/ ml;50~75岁患者,<900 pg/ml;<50岁患者,<450 pg/ml。所有患者入院即完善心电图检查,部分患者完善超声心动图检查。采用酶联免疫吸附法检测登革热IgM抗体,采用金标法检测登革热NS1抗原、反转录-聚合酶链反应(RT-PCR)法检测登革热病毒核酸。

仪器和试剂:血清酶学检查仪器为日立-7600全自动生化分析仪;肌酐检查仪器为贝克曼DXC600全自动生化分析仪,NT-proBNP和cTnT检查仪器为瑞士罗氏e411全自动电发光免疫分析仪,以上所用试剂均为各种仪器的相应配套试剂。

统计学处理:采用SPSS 13.0软件作统计学分析。所有计量资料数据均用均数±标准差表示,计量资料间均数的差异比较用t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者的临床表现特点(表1):47.3%的患者出现CK升高,61.3%的患者出现CK-MB升高,42.5%的患者出现cTnT升高,22.4%的患者出现NT-proBNP升高。大部分患者症状轻微,出现心悸、胸闷、胸痛、气促的患者分别仅占12.2%、11.1%、2.8%、17.2%,有62例患者出现不同程度的心力衰竭(HF),仅有8例患者出现严重的HF合并其他器官损害,最终诊断为重症登革热。随访6个月,362例(91.6%)患者无明显胸痛、胸闷、气促以及HF发作,预后良好,但仍有33例(8.4%)年龄>70岁的患者,既往合并高血压及冠心病,出院后仍再发HF,病情反复,最终5例死于HF。

其中对93例心肌酶升高的患者进行复查,心肌酶均有明显下降(P均<0.01),65.5%患者心肌酶超过4 d才开始明显降低或降至正常。

表1 395例登革热患者的临床特征和实验室检查结果[例(%)]

有306例患者检测cTnT,既往没有心脏病史患者中 cTnT升高的患者比例明显少于既往有心脏病史患者(P<0.01); 280例患者检测NT-proBNP,既往没有心脏病史患者中NT-proBNP升高的患者比例明显低于既往有心脏病史患者(P<0.01); 所有患者均进行心电图检查, 其中197例患者进行超声心动图检查,既往没有心脏病史的患者ECG和UCG异常的发生率均显著低于既往有心脏病史患者(P均<0.01,表2)。

表2 既往没有心脏病史与既往没有心脏病史患者的相关指标比较[例(%)]

62例出现不同程度心力衰竭症状的患者中,CK-MB升高和CTnT升高的患者比例均显著高于未无心力衰竭的患者(P均<0.01)另外,其ECG和UCG异常的发生率较未发生心力衰竭的患者显著增加(P均<0.01,表3)。

表3 有心力衰竭症状和无心力衰竭症状患者的相关指标比较[例(%)]

≥65岁患者中cTnT升高及NT-proBNP升高的患者比例明显高于<65岁患者(P均<0.01)。另外,≥65岁患者中ECG和UCG异常发生率均较<65岁患者显著升高(P均<0.01)。≥65岁患者中高血压、冠心病及高血压合并冠心病的患病率均显著高于<65岁患者(P均<0.01,表4)

表4 ≥65岁患者与<65岁患者的相关指标比较[例(%)]

肾功能对CK、CK-MB、cTnT、NT-proBNP的影响:与CK水平升高的187例患者与CK水平正常的208患者相比肌酐水平差异无有统计学意义[(81.08±81.14)mmol/L vs(78.03±45.65)mmol/L,P=0.393];CK-MB正常的153例患者与CK-MB水平升高的242例患者相比肌酐水平差异无统计学意义[(87.80±94.32)mmol/L vs (74.48±41.05) mmol/L,P=0.100]。cTnT水平正常的176例患者与cTnT水平升高的130例患者相比肌酐水平差异有统计学意义[(70.30±18.54)mmol/L vs (100.52±90.91)mmol/L,P<0.001],NT-proBNP正常的218例患者与NT-proBNP水平升高的62例患者相比肌酐水平差异有统计学意义[(78.05±50.06 )mmol/L vs(104.13±98.83)mmol/L,P=0.049]。

3 讨论

登革热心肌炎确诊理论上依靠心内膜活检,心脏核磁共振可进一步提高心肌炎的诊断准确率[5,6],但在目前登革热流行地区,这两项检查并没有作为常规检查。最新的指南强调心肌炎一线检查的重要性[7],例如心肌坏死标记物、ECG、UCG,另外结合患者症状、体查、既往史,可对登革热合并心脏受累进行初步评估。本研究发现,大部分登革热合并心脏受累的患者症状轻微,多数没有胸痛、胸闷、气促等症状,仅表现为心肌酶升高、ECG、UCG异常,表明大部分登革热心肌受累均为亚临床表现。其他研究也表明登革热引起心脏受累的临床表现多种多样,轻者可以无明显临床症状,仅表现为辅助检查的异常,心肌坏死标志物升高、心律失常或心肌损伤的ECG表现及超声心动图提示心脏功能受损,严重的患者可出现胸闷、胸痛、气促等HF表现。甚至出现罕见的重症暴发型心肌炎、猝死[8,9]。部分患者由于血浆渗漏导致低血容量、血压降低、甚至休克[10,11]。

但本研究发现,既往没有心脏病史与有心脏病史患者相比,CK及CK-MB升高的患者比例无明显差异,考虑CK及CK-MB对心脏损害的特异性远低于cTnT,而且容易受横纹肌损害影响[12,13]。登革热患者发热后普遍存在横纹肌损害,临床上往往很难充分排除心肌坏死标志物的非心原性升高,从而影响既往没有心脏病史与既往有心脏病史患者的心肌酶改变。相对CK和CK-MB,cTnT是心肌损害的敏感指标,对心肌炎诊断更具敏感性[14],本研究还表明有心脏病史的患者一旦患有登革热,容易出现心肌损害。

本研究发现147例(37.2%)患者出现ECG异常,主要包括窦性心律失常81例(20.5%),ST段、T波及ST-T改变共有25例(6.3%),其余还包括Ⅰ度房室传导阻滞、右束支传导阻滞、房性早搏、室性心动过速等;59例(29.9%)出现UCG异常,其主要表现为室壁节段性运动障碍(22.3%),LVEF降低有13例(6.6%),而仅有9例出现心包积液(4.6%)。此两项辅助检查的异常对诊断心脏受累更具有敏感性,提示登革热合并心脏器质性改变并不罕见。Khongphatthanayothin等[15]研究表明,只有29%登革热患者出现ECG异常,主要为窦性心律失常及房室传导阻滞;Yacoub等[16]研究发现有35%患者出现ECG异常,包括Ⅰ度房室传导阻滞、窦性心动过缓、T波改变、ST段改变;而Kularatne 等[17]研究则发现高达62.5%患者出现ECG异常,主要表现为窦性心动过缓、T波改变、ST段改变以及右束支传导阻滞。有学者对登革热合并心肌坏死标志物升高的患者行UCG检查,发现40%出现UCG异常,包括室壁阶段性运动障碍(30%)、LVEF降低(10%)和心包积液(10%)[8];Kabra等[18]发现16.7%患者UCG表现为LVEF<50%,而Wali 等[19]则发现仅有6.7% DF患者、13.8% DHF患者和36% DSS患者出现LVEF<50%;而Lewandrowski等[14]采用心肌彩色多普勒成像(TDI),能更精确测量心脏的收缩和舒张功能,发现有45%患者出现收缩功能损害,42%出现舒张功能损害。

本研究还发现合并HF的患者仅占22.4%,表明登革热心脏受累以亚临床表现为主,出现HF较少。出现HF的患者中CK-MB、CTnT升高、ECG及UCG异常的患者比例均较未出现HF患者明显升高,表明登革热合并HF与心肌受损有密切关系,提示CK-MB、cTnT升高、ECG及UCG异常均是HF的重要预测因子。Salgado等[20]研究表明,CK-MB是登革热病毒诱发的心肌损害的独立指标,虽然上文已述大部分研究表明CK-MB对心肌受损的敏感性不及cTnT,但其对登革热合并心肌受累以及HF的提示作用不能被忽视。

180例既往有心脏病史的患者,感染登革热后,34.3%出现HF,提示有心脏基础病的患者,感染登革热后,进展为HF的可能性较大。已经患有心脏疾病的患者再患登革热时,容易出现心脏受累,也容易发展为HF。

目前关于老年人(≥65岁)登革热相关研究很少,这部分人群基础病多且免疫力差,而且是心血管疾病高发人群,患登革热后容易出现严重并发症,尤其是HF、心原性休克、猝死[21]。本研究发现≥65岁患者cTnT、NT-proBNP升高和ECG、UCG异常的患者比例明显高于<65岁患者(P均<0.01),表明老年人心脏功能差,患登革热后更容易出现心脏受累,甚至更容易发展为HF。

虽然CK、CK-MB、cTnT、NT-proBNP容易受肾功能影响[22,23],本研究中表明CK和CK-MB的升高与肾功能无关,而cTnT和NT-proBNP的升高似乎受肾功能影响,但22个肾功能异常的患者中,有16例出现严重心肌受损及HF,这部分患者出现cTnT与NT-proBNP升高是情理之中,并非由于肾功能差导致其升高。只有3例仅有cTnT轻度升高,难以鉴别其到底是肾功能影响还是存在心肌损害,其余3例cTnT及NT-proBNP均正常,考虑到病例较少,可基本认为该研究肾功能异常对CK、CKMB、cTnT、NT-proBNP均没有明显影响。

关于登革热心肌损害后心肌损伤标志物的变化规律,目前仍缺乏相关研究,本研究发现,登革热病情好转后,心肌损伤标记物普遍明显下降,大部分能恢复正常。急性心肌梗死患者,一般3~4天心肌损伤标记物CK-MB即恢复正常[24],但对于大部分登革热心肌损害患者,其心肌损伤标志物CK-MB需5~6天甚至更长时间才能恢复正常。登革热心肌损害后心肌损伤标记物的变化规律,需要进一步研究。有研究表明登革热引起血管内皮损害,导致血浆渗漏,但这种血浆渗漏缓慢且持续时间长,可认为登革热对血管内皮的损害是一个缓慢且较持久的过程,期间体内代偿机制与修复渐渐激活,所以发生登革热休克综合征的患者很少,不同于流行性出血热[25,26]。

登革热心肌损害可能也是一个缓慢的病理过程,心肌损伤标志物升高持续时间较长,当体内代偿机制渐渐激活,心肌受损即得到修复,可以解释为什么登革热暴发型心肌炎很罕见。但是,目前仍缺乏相关研究,一切仍没有定论。当难以鉴别登革热心肌损害还是登革热合并急性心肌梗死时,需要进行18导联ECG动态观察、心肌酶谱变化规律、冠状动脉造影等检查。

我们认为,一旦确诊登革热,需检测心肌坏死标志物(cTnT及NT-proBNP甚至CK-MB均有较高敏感性及特异性),但临床上往往难以排除登革热引起的非心原性心肌坏死标志物升高,需尽快完善ECG及UCG,当以上检查均出现异常,需高度怀疑登革热合并心脏受累,及早干预,尽可能减少严重并发症发生。

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(编辑:许菁)

Clinical Characteristics and Evaluation in Dengue Fever Patients Combining Cardiac Involvement

KONG Fan-liang, ZHAO Qiang, WU Tong-guo.
Department of Cardiology, Guangzhou Red Cross Hospital, Medical College of Jinan University, Guangzhou (510220), Guangdong, China
Corresponding Author: WU Tong-guo, Email: wutongguo@souhu.com

Dengue fever; Cardiamyopathies; Diagnosis

510220 广东省,广州市红十字会医院 暨南大学医学院附属广州市红十字会医院 心血管医学部

孔繁亮 硕士研究生 主要从事心血管疾病研究 Email:www.rocket1989@163.com 通讯作者:吴同果 Email:wutongguo@souhu.com

R54

A

1000-3614(2015)12-1195-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.015

(2015-04-01)

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