内镜下注射聚桂醇硬化剂治疗食管静脉曲张20例疗效观察

徐良峰 李万海 郭万越 江苏省射阳县人民医院消化内科 224300

内镜下注射聚桂醇硬化剂治疗食管静脉曲张20例疗效观察

徐良峰 李万海 郭万越 江苏省射阳县人民医院消化内科 224300

目的：观察分析内镜下注射聚桂醇硬化剂治疗食管静脉曲张的临床疗效。方法：抽取20例食管静脉曲张患者，在内镜下对其注射国产聚氧乙烯月桂醇醚（商品名聚桂醇），针对急诊患者，选取环绕出血点＋出血点处进行直接注射；择期患者则以静脉内注射为主，静脉旁注射为辅。结果：2例患者经急诊硬化治疗均成功；18例经择期硬化治疗均成功；1例注射后感胸骨后不适，发热，体温38℃左右，对症处理2d后症状消失，无严重并发症产生。在随访6个月期间，所有病例没有再次出血。结论：通过采用内镜下注射聚桂醇硬化剂，食管静脉曲张能够得到有效控制，破裂出血现象得到有效预防。

内镜 治疗 聚桂醇 硬化剂 食管静脉曲张

据有关调查分析食管静脉曲张首次出血年发生率在5%～15%之间，在未经有效治疗的情况下，食管静脉曲张在出血后1d内再次出血率为30%～50%，1年之内高达60%～80%，一旦出血后病死率会很高，首次出血病死率超过40%，再次出血的病死率超出60%[1，2］。所以临床上应采取积极有效的措施来防治活动性出血及再出血。本文以2012年9月－2014年1月通过采用内镜注射国产聚氧乙烯月桂醇醚的20例食管静脉曲张患者为观察对象，结果取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院20例食管静脉曲张破裂出血患者，其中男14例，女6例，年龄40～61岁。均经胃镜检查发现食管静脉曲张活动性出血或近期出血，并以参考文献[3］对患者病情进行分级：重度患者15例，中度5例，其中活动性出血2例。病因：乙肝硬化17例、酒精肝硬化2例，不明原因1例。肝功能Child－Pugh分级：A级、B级、C级各2例、7例、11例。排除标准：（1）合并严重低蛋白血症及凝血功能缺陷者；（2）肾、肺、心功能不全者；（3）合并精神病者；（4）对本次治疗药物过敏者。入选患者均签署了相应的治疗同意书。

1.2 治疗方法 采用OlympusCV－260胃镜，Olympus内镜用注射针，聚氧乙烯月桂醇醚（商品名聚桂醇）由陕西天宇制药有限公司生产，亚甲蓝为指示剂，以对硬化剂是否注射于静脉内进行确认，避免过度注入黏膜下而引发溃疡与穿孔等症。术前常规予奥曲肽0.6mg维持24h以降低门脉压力，减少针眼出血，术后继续维持48～72h。并予输血、补液、制酸、护肝，改善一般状态，胃镜检查前口服达克罗宁胶浆10ml以消除胃内泡沫，肌注山莨菪碱（654－2）针10mg帮助减少胃的蠕动，增强内镜下视野的清晰度。备血，开放双静脉通道。对急诊患者采用以环绕出血点＋出血点处的方式进行直接注射，而对择期患者选择在静脉内注射为主，静脉旁注射为辅。对于单纯进行静脉内注射者，应在食管静脉曲张患者胃食管连接处的上部进行3～5cm的穿刺，在每条曲张静脉都注射一点，按照曲张程度的不同每点注射3.5～8.5ml不等；于曲张静脉旁的黏膜内进行3～6点（每点1～1.5ml）的注射。待注入完毕后，应进行10～15s的留针，遂拔针。经2～4周治疗后，对志愿者再次注入硬化剂治疗。

1.3 疗效判定 急诊止血成功：（1）内镜检查未发现出血现象，且没有出现任何的活动性出血，治疗72h后未发现便血与呕吐等症。（2）身体特征稳定，无任何异常现象。（3）术后黑色大便开始减少并逐渐转黄。（4）出院时不再出血。以上4条标准同时具备为治疗成功。预防再出血成功：（1）曲张静脉完全根除：经内镜治疗后，消化道糜烂溃疡等症全无，且不存在曲张的静脉，消化道黏膜颜色恢复正常；（2）曲张静脉基本消失：内镜治疗完毕后，消化道糜烂溃疡等症全无，但有部分微小血管存在[5，6］。

2 结果

20例患者中，有2例急性出血者采用环绕出血点＋出血点处直接注射的方式得到成功止血，止血率达100%。18例经择期硬化治疗的患者全部取得成功；1例注射后感胸骨后不适，发热，体温38℃左右，对症处理2d后症状消失，无严重并发症产生。随访6个月后，所有病例的胃镜检查曲张静脉彻底根除或均已消失，无近期再出血（6个月内）。

3 讨论

导致肝硬化患者致死的主要原因之一乃食管静脉曲张破裂出血，因此，临床应采取积极的措施严控活动性出血与再出血。临床常用的止血方法有：外科手术、药物治疗、内镜介入治疗、三腔二囊管压迫治疗等，其中，三腔二囊管压迫与药物治疗的止血效果不甚理想，成功率低下，患者发生再次出血的几率较高。这是由于大多是急性出血患者，肝功能较弱，很难承受外科手术治疗，因而病死率较高。对食管静脉曲张患者进行内镜下注射硬化剂治疗，实质是通过注射硬化剂至患者曲张的食管静脉，利用硬化剂的凝固来阻断血管，进而发挥止血的作用。此法可对患者实施及时抢救，为下一步治疗做铺垫，且近期疗效良好、能迅速控制出血、降低再出血发生率及显著提高生存率等优点。因此，内镜下注射硬化剂可作为治疗食管静脉曲张的首选方法，不仅疗效优于一般手术，而且不受制于肝功能状况和胸腹水，适应证较宽。

瑞典医生Frenekuer与Crafoord于1936年对第一例食管静脉曲张患者实施内镜下硬化剂注射治疗。1987年中国人民解放军总医院程留芳教授引进该项技术，并在实践中做了多项改进。

动物试验发现，注射硬化剂的目的是为了对血管内皮造成破坏，进而快速形成静脉炎症与血栓，并在7d后形成溃疡，10d后形成肉芽组织，3～4周后纤维化闭塞静脉腔。因此，食管静脉曲张患者往往通过急诊治疗即可起到止血效果，并于1周后形成溃疡（若粗大静脉为闭塞则会有再次出血的可能）；1个月后形成纤维化，患者再出血的现象得到控制，但可能出现食管狭窄，效果可能因硬化剂种类的不同而出现差异。穆林森等[7］通过对患者注射无水酒精后发现2例出现了食管狭窄症状。静脉旁注可能引起黏膜水肿而发生炎症，曲张的静脉内未形成血栓，可发现周围大量的纤维母细胞增生，形成纤维化进而起到止血的作用。虽然内镜下注射硬化剂用于食管静脉曲张出血的临床效果良好，但仍存在30%再出血的可能，这种再出血有两种情况：近期再出血是由于硬化剂原因或注射针孔部位引起黏膜溃疡或糜烂所致，通常于治疗后的1周内发生。我院尚未出现近期出血案例，这归功于在术前使用以奥曲肽减小门静脉压力、制酸以及加用亚甲蓝为指示剂来减少硬化剂的使用剂量。远期再出血通常由食管壁内的血管再通或再生引起，由于新生血管壁相对薄弱，加之静脉压力较高引起破裂出血。我院目前没有发现，与随访时间及病例数有关。仅有1例患者感觉胸骨后不舒服，有发热症状，这一方面跟硬化剂刺激组织引发的食管炎及周围食管炎有关，另一方面也不排除消化道出血后吸收热，对症处理后有所缓解。通过多次的实验操作以及深入的学习，笔者认为加用指示剂亚甲蓝，能够明显降低硬化剂的使用剂量，在注射硬化剂进行治疗时坚持以血管内为主，血管旁为辅，在血管旁进行注射时，需注意刺入的深度，切忌不能超过黏膜层，不然食管肌层纤维化后会很容易发生食管狭窄。同时避免发生食管穿孔。处于孤立状态的食管静脉曲张，静脉内压力一般偏大，直接进行静脉内注射很容易引发出血，而且出血不容易得到控制，首先在曲张血管两侧进行注射，再进行静脉内注射，能够使出血量大大减少。血管注射一般坚持先插入内镜后，然后观察静脉曲张和出血状况的先后顺序原则，遵照先简单后复杂的原则，第一时间在出血的静脉或鲜血较多处的静脉进行注射，首针注射剂量可适当多一些，不低于5ml。完成注射后尽可能减少吸引以防止再次出血。术前做好医患沟通，使患者及家属了解手术过程及风险，签署相应医疗文件，进行必要的安慰、憋气及呼吸训练。助手做到出针、推药、收针等动作熟练，减少操作时间，并予抑制胃肠蠕动药物山莨菪碱（654－2），制酸药物（奥美拉唑），降低门静脉压力药物（奥曲肽）。在手术中注射药物时，可让患者憋气或做减弱呼吸动作。避免损伤周围组织或者进针过深。术后常规禁食补液，并予制酸药物（奥美拉唑）和降低门静脉压力药物（奥曲肽）。笔者通过对病例进行分析得出，治疗食管静脉曲张破裂出血较为方便、安全、有效的方法就是采用国产聚桂醇注射液内镜下静脉内注射。不过因为门静脉高压的病因依然存在，在曲张静脉硬化治疗后，食管、胃以及十二指肠仍会再次有静脉曲张的出现，因此患者在硬化治疗后仍需在药物治疗配合，务必做到定期复查，积极配合治疗，从而实现防止出血的长期治疗效果。

[1]向东，张志广，辛昱.急诊内镜套扎联合奥曲肽治疗肝硬化合并食管静脉曲张出血的疗效观察〔J〕.中国医师进修杂志，2010，33（25）：71－73.

[2]娄晓光，金一淑，孟庆国.奥美拉唑联合生长抑素治疗静脉曲张性上消化道大出血的疗效观察〔J〕.黑龙江医药科学，2008，31（6）：92.

[3]令狐恩强.消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年）〔J〕.中华消化内镜杂志，2010，27（1）：1－4.

[4]罗显克，王大东，谭建荣.内镜下注射聚桂醇硬化剂治疗食管静脉曲张28例分析〔J〕.微创医学，2010，5（6）：586－587.

[5]张宝阳，蔡旭华，李伟平.急诊内镜下硬化荆治疗食管静脉曲张破裂出血〔J〕.全科医学临床与教育，2009，7（4）：433－435.

[6]程留芳.食管静脉曲张破裂出血内镜下介入治疗〔M〕//王宝恩，张定凤.现代肝脏病学.北京：人民卫生出版社，2003：599.

[7]穆林森，李延城.硬化法治疗食管胃底静脉曲张合并食管狭窄2例临床分析〔J〕.黑龙江医药科学，2001，24（2）：71.

（编辑紫苏）

R571＋.3

B

1001－7585（2015）22－3081－03

2015－03－09