出血性脑梗死的临床分析

张贻勇

出血性脑梗死的临床分析

张贻勇

目的 探讨出血性脑梗死（HI）临床特征危险因素和防治对策。方法 回顾性分析既往收治的 HI患者 35例临床资料，进行描述性统计分析以及对比分析。结果 确诊HI占同期收治脑梗死患者12.4%；基本治愈4例，显著好转6例，好转3例，无变化3例，死亡6例，有效13例。结论 应重点关注送院时间较晚、大面积梗死、梗死区血供丰富的急性脑梗死患者，及时行CT、症状观察，发现血肿与颅内压增高症状表现，及时处理血肿，降低继发出血风险。

出血性脑梗死；临床特征；危险因素

出血性脑梗死（hemorrhagic infarction,HI）是指缺血性脑卒中后继发性出血，该疾病并不少见，占脑梗死的 3%～5%。大规模影像学检查表明，有15%～40%脑梗死伴有再出血病理变化，大面积脑梗死后再出血发生率高达30.0%～76.1%，成为导致大面积脑梗死患者预后不良的重要原因[1]。HI病死率较高，患者预后差，病理变化复杂。近年来随着CT/磁共振成像（MRI）等技术的进步，HI检出率不断提高。颅MRI显示，随着时间的推移，HI可有不同信号表现，对于研究 HI发病机制，进而采取一级预防具有重要意义[2]。此外，有研究证实HI的发生与梗死病灶位置、脑水肿等并发症，以及脑梗死发病时间等因素密切相关，及时鉴别、发现HI危险因素，进而采取预见性的干预措施，有助于改善患者预后。本研究就我院既往收治确诊的 35例HI患者临床特征进行概述与危险因素分析，为该疾病的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2013年1月至2014年5月收治的脑梗死患者283例临床资料，其中确诊为HI患者35例（12.4%）。其中男15例，女20例，年龄48～88岁，平均（68±11）岁。纳入标准：①临床确诊，经CT/MRI确诊为脑梗死后继发脑出血；②首次影像学检查在发病后48h内，复查见继发性脑出血在发病后2～3周；③临床资料完整。

1.2 研究方法 调取患者病历资料，对包括一般资料如年龄、性别、发病时间、既往病史（高血压、心脏病、糖尿病、深静脉血栓形成等），血压、血糖动态检查水平变化，脑CT、MRI表现（梗死部位、梗死类型、梗死部位、出血类型、颅内血流动力学）等进行回顾性分析。

1.3 判定标准

1.3.1 HI分型 血肿型：CT/MRI提示原梗死病灶内新发片状、团状高密度影，且病灶＞2 cm×2 cm；非血肿型：CT/MRI提示原梗死病灶出现点状、斑片散在高密度影，病灶＜2 cm×2 cm[3]。

1.3.2 预后评价 以爱丁堡-斯堪的纳维亚标准行短期预后评价，分为基本治愈、显著改善、改善、无变化、加重、死亡6个级别。前3级为有效，后3级为无效[3]。

1.4 统计学分析 所获数据采用SPSS 18.0统计软件进行处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 确诊为HI的35例患者中，男15例，女20例，年龄48～88岁，平均（68±11）岁。原发脑梗死严重程度：脑栓塞28例，脑血栓形成7例。栓塞原因：心源性脑栓塞20例，其中有心房颤动病史12例、高血压史21例、糖尿病史11例。均急性起病，其中有发病先兆12例，活动中发病23例，主要症状表现意识障碍+偏瘫16例、偏瘫+失语11例、头晕+吞咽障碍6例、偏瘫+抽搐与单纯失语各1例，伴随恶心呕吐6例、大小便功能障碍3例。脑梗死发病至入院时间 30 min～54 h，平均（18±5）h，HI发生至脑梗死发病时间20 h～25 d，平均（10±4）d，脑梗死发病至入院时间与HI发生至发病时间有关；6 h内发病入院HI发生时间（12±8）d，6 h后发病入院HI发生时间（6.2±2.1）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。脑梗死发病距入院时间、HI发生距发病时间与患者预后相关，发病距入院时间≤18h者有效率高于＞18 h者，HI距发病时间＞10 d者基本治愈、显著好转及有效率均高于≤10 d者，而死亡率低于≤10 d者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 发病距入院时间与HI发生时间对患者预后的影响

2.2 影像学表现 所有患者均在入院后初诊未发生HI、复查确诊为HI，其中CT检出28例，MRI检出7例。HI分型：血肿型12例，非血肿型23例；血肿型出血发生时间（7.8±2.1）d、占位效应发生率为75.0%（9/12）；非血肿型出血发生时间为（14± 4）d、占位效应发生率为30.4%（7/23），差异有统计学意义（P＜0.05）。梗死面积与HI发生有关，梗死面积越大发生率越高，大梗死病灶 58例，发生HI25例，小梗死病灶174例，发生HI10例，腔梗死51例患者未见HI。出血部位：脑皮质25例，皮下层白质区4例，基底节区4例，灰白质交界2例。梗死部位前后循环区域分布：颈内动脉系统供血区33例，其中大脑中动脉25例，大脑前动脉8例；椎基底动脉供血区2例均为小脑下前动脉梗死。

3 讨论

脑卒中是导致我国居民死亡的4大病因之一，也是我国最主要的疾病负担。脑梗死是常见的卒中类型，目前尚无有效的处置手段，及早干预，行溶栓、抗凝治疗可降低脑梗死发生或复发风险，是减轻神经功能损伤、缓解相应症状、改善患者预后的关键，但因 HI存在，溶栓、抗凝治疗仍存在一定风险。因此，筛查 HI高危人群，是提高溶栓、抗凝治疗合理应用水平的关键[1-2]。

近年来，随着CT、MRI技术的进步，HI的诊断并不困难，我院既往确诊35例HI患者，占脑梗死的 12.4%。本研究发现，HI脑栓塞、心源性栓塞、合并重大疾病比例较高，这可能与HI发生机制有关。HI的发生与梗死病灶再灌注有关，再灌注损伤越重，发生再出血风险越高。主要原因可能为栓塞转移、栓塞解除、血供丰富与血流过速、血管病变。HI患者多为活动时起病，增加栓子脱落风险，而引起脑梗死[3]。HI患者脑部血管狭窄、闭塞程度较内源性栓塞更轻，血管血供较充足，一旦栓塞解除，极易形成血肿，发生再出血[4]。本研究梗死部位多位于颈内动脉系统供血区、大脑中动脉，也证实这一观点。

除病理因素外，HI发生时间还与发病至送院时间有关。本研究显示，6 h内发病入院HI发生时间高于6 h后发病入院HI发生时间，提示及早治疗，有助于降低 HI发生风险。这可能与治疗有助于缩小梗死面积、减轻梗死区血管负荷、抑制栓塞形成与转移有关。HI患者预后多较差，本研究中血肿形成、发病入院时间较长、HI形成时间较早、有占位性病变发病患者预后相对较差。此类患者发病相对更急、病情更重，且治疗难度大，医院不能轻易开展强化治疗或介入治疗。

综上所述，HI多与心血管疾病有关，致残率、病死率较高；HI患者预后较差，与发病至送院时间有关。CT是诊断HI的重要手段；应重点关注送院时间较晚、大面积梗死、梗死区血供丰富的急性脑梗死患者，及时行 CT、症状观察，发现血肿与颅内压增高症状表现，及时处理血肿，降低继发出血风险。

[1] 濮孟久,李京.梗死后出血性转化相关因素研究进展[J].临床荟萃,2007,22(5):367-368.

[2] 杨飞,刘怀军,史朝霞.出血性脑梗死的 MRI特征性表现及临床分析[J].脑与神经疾病杂志,2009,17(6):445-448.

[3] 周竹娟.静脉溶栓治疗急性脑梗死研究进展[J].医学教育探索,2009,8(10):1321-1324.

[4] 崔喜民,喻骏.出血性脑梗死 CT、MRI表现与临床分析[J].武警医学院学报,2011,20(8):634-635.

Clinical Analysis of Hemorrhagic Cerebral Infarction

Objective To investigate the cerebral hemorrhagic infarction(HI)risk factors and Prevention Countermeasures of clinical characteristics.Methods Retrospective analysis of the clinical data of 35 cases of HI patients with previously treated,descriptive statistical analysis and comparative analysis.Results Diagnosis of HI accounted for about 12.4% over the same period of patients with cerebral infarction;4 cases were basically cured,significant improvement in 6 cases,improvement in 3 cases,no change in 3 cases,death in 6 cases,effective 13 cases.Conclusion In patients with acute cerebral infarction should focus on the hospital late,large area of infarction,infarction area with rich blood supply,the observation time for CT,symptoms,found increased symptoms of hematoma and intracranial pressure,the timely processing of hematoma,reduce the risk of hemorrhage.

Hemorrhagic Infarction;Clinical features;Risk factors

R743.33

A

1673-5846(2015)04-0106-02

郴州市第三人民医院神经内科，湖南郴州 423000

张贻勇（1981.5-），大学本科，主治医师。研究方向：脑血管病及急危重症

Zhang Yiyong