西安市老年人社区卫生服务公平性分析的理论基础探讨

韦泾云+王瑞

随着经济发展以及医疗技术的提高，老龄化现象不断加剧。统计结果显示，2000年西安市60岁及以上的老年人口已占总人口的10.23%，标志着西安市2000年已进入老龄化城市行列，而我国人口老龄化进程的一大特点是老龄化发展速度超越国家经济发展的速度，“未富先老”的现状给社会经济带来巨大的压力。

老年人由于年龄不断增长，不可避免地出现生理机能的衰退， 从而导致生活能力减弱、慢性病以及精神等各方面的问题[1]，使老年人对医疗、保健、护理及生活服务的需求增大的同时多样化，主要健康需求包括慢性病治疗和护理、康复保健护理需求、健康教育需求和心理卫生服务需求。薛秦香，胡安霞的研究显示[2]西安市城区老年人卫生服务需要的主要影响因素是人口社会学特征和经济因素，其次是年龄，文化程度，婚姻状况和收入。老年人普遍存在收入减少、行动不便等因素，而慢性病患病率及社区卫生服务的利用率和家庭经济状况相关，决定了老年人对社区卫生服务的可及性及公平性的需求更加迫切。

卫生服务公平性是国际卫生政策所关注的热点，标志着社会的发展与文明，已成为各国政府卫生改革与发展的主要目标。卫生服务的公平性内涵是全体社会成员基于卫生服务的需要而有大体相等的满足机会，也是一种在动态相等与综合平衡过程中满足卫生服务需要。卫生服务公平性包括健康状况公平性和卫生保健公平性。健康状况公平性指不同收入、种族、性别等人群应当具有同样或类似的健康水平[3]。对健康公平性的研究，欧美研究人员早在上世纪70年代初己从理论和实践的各个方面开始进行研究。而我国学者则从90年代中期才开始关注健康公平性的研究，起步较晚。在健康公平性测量上，国际上通用的方法包括：极差法、洛伦茨曲线和基尼系数、伪洛伦茨曲线、差别指数、不平等性斜率指数与相对指数、集中指数等。单独研究健康公平性的文献较少，大多数文献都把健康公平作为一部分，放在卫生服务公平性的整体研究或卫生资源、卫生服务利用公平性的研究中。卫生保健公平性即卫生资源筹集、分配及利用过程的公平。卫生资源筹集根据社会成员的支付能力筹措卫生服务经费，指具有同等支付能力的人应该对卫生服务提供同等的支付，支付应当与支付能力呈正相关，即支付能力高的人多支付，支付能力的高低，以累进制（随着收入的增加，支付占收入的比例增加）来衡量更为公平。卫生服务资源公平分配指按需要分配卫生人力资源（医务人员）、物力资源（机构设施）等。有学者利用劳伦兹曲线和吉尼系数评价卫生资源配置的公平性[4，5]。卫生服务利用的公平性：即按需要提供卫生服务，指具有同样卫生服务需求的人可以得到相同的服务，卫生服务需求多的人比需求少的人应获得更多所需的卫生服务[6]。2000 年世界卫生工作报告中用反应性来衡量卫生服务利用的公平性[7]。卫生服务资源的公平性会影响卫生服务利用的公平。WHO和SIDA认为，卫生领域中的公平性意味着生存机会的分配应以需要为导向， 保证全社会成员获得最基本卫生保健服务，共享社会进步的成果，不应取决于社会特权或者收入差异等因素。健康和卫生保健公平性的目标就是要努力减小社会各类人群之间在健康和卫生服务利用上的不公正和不应有的社会差距，力求使每个社会成员均能够达到基本生存标准。

2000年世界卫生组织对各国卫生服务的业绩评估表明， 中国的卫生服务总体水平居世界第140位，公平性居世界第181位，远远落后于瑞典、日本等国家。我国卫生服务不公平主要表现在以下三个方面：1.卫生服务利用的公平性不足。2.卫生资源分配的公平性不足。3.卫生保障政策覆盖面的公平性不足。韩子荣，刘奕认为[8]我国的卫生服务存在着广泛的不公平性，主要表现在不同社会群体间卫生保健的不公平， 以及由此引发的健康分布的不平衡。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号），2009-2011年重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。五项中三项与基本医疗卫生服务有关。由此可见，我国公共卫生事业管理对社区医疗卫生服务的重视，该医药卫生体制改革的效果评价也被提上日程，基本医疗保障制度的公平性有待进一步评定。卫生服务的公平性研究逐渐被卫生政策研究者和决策者所重视，并逐渐成为卫生改革领域的研究热点。当今，卫生服务作为影响健康的一个非常重要的方面，更加受到各国政府和研究人员的重视，因此对卫生服务公平性进行了广泛的研究。

洛伦茨曲线（Lorenz cure）是经济学中用来分析社会收入分配或财产分配公平程度的曲线， 其基本思想是将收入或财产按不同人群或地区分为若干等级，横轴表示每一等级的人口数占总人口的百分比的累计值，纵轴表示每一等级拥有的财富的百分比的累计值。基尼系数（Gini coefficient）是根据洛伦茨曲线计算出的反映社会收入分配公平程度的统计指标。评价卫生资源分布公平性研究采用较多的是美国经济学家钱那利的人群收入分配的Gini系数定量分析卫生资源在人群中分布的公平性。Gini系数是通过绘制Lorenz曲线，即将不同地区拥有的收入或资源的百分构成比从小到大排列，人口的百分构成比对应关系不变，然后分别累计，根据累计百分数在等腰直角三直形内绘制曲线，曲线与三角形的斜边围成的面积为不平等面积（S0）。曲线与两直角边围成的面积为曲边三角形面积（S1），三角形总面积为完全不平等面积（S，S=S0+S1），不平等面积与完全不平等面积之比， 通称Gini系数[9]，则Gini系数=S0/S，Gini系数介于0～1之间，愈接近0，表示卫生资源配置公平性越好，反之愈接近1，表示卫生资源配置越公平性越差。一般认为，Gini系数小于0.3表示处于公平状态，在0.3～0.4之间表示处于相对公平状态，在0.4～0.5之间表示处于不公平状态，0.6以上则属于高度不公平[10]。泰尔指数（Theil index）是测量某地域社会各种资源分配均衡性评价的重要指标，泰尔指数值越低，说明该地域社会资源分配均衡性越好。因泰尔指数具有可分解性质（即将总体差异性分解为组内差异和组间差异），因此利用泰尔指数测量卫生资源配置均衡性，不仅可以测量一定地域卫生资源配置的总体均衡性，还可以测量该地域内不同区域间和区域内卫生资源配置的均衡性[11]。由于洛伦兹曲线的横坐标是不同地域或不同范围的人群的累计百分比，不涉及人口分层问题，所以基尼系数不能反映经济状况的不平等或其它因素的不同对健康状况的影响。集中指数作为基尼系数的改进，集中曲线的横坐标为人口分层的累计百分比，涉及到了人口分层问题，反映了全部人口的状况，对社会经济阶层的人口构成敏感。并且集中指数取值在-1～1之间，可以很直观的反映不公平是偏向于高阶层还是低阶层[12]。endprint

综上所述，关于卫生服务公平性的研究取得了较大的进展，有大量的文献成果诞生，研究方法也在不断改进和完善，但也存在不足。既往文献在研究卫生公平性问题时，大多研究主要是在集中在方法学的探讨，缺少对实际应用的研究;在实际应用的研究中大多数研究只是选取了卫生服务公平性中的一部分，如研究人群健康、卫生服务利用、卫生资源配置、卫生服务筹资中的某一个或几个问题，缺少把这些问题综合起来作为一个整体进行卫生服务公平性研究的文献;一般文献研究卫生问题局限在同一时间点上不同地区、不同人群之间的态势，没有或者很少全面研究在时间纵向上的发展情况;新的公平性指标及其测量方法（如伤残调整期望寿命、反应性、资金贡献公平合理性指数）缺少相关文献对其应用进行研究。因而，既往文献不能够完整地说明卫生公平性的发展状况。

随着我国市场经济体制的逐步完善，老龄化发展速度超越国家经济发展的速度，如何改善老年人群健康状况公平、进行卫生资源的合理的分配、提高卫生服务利用公平和筹资公平，都是政府所要关注的问题，同时也是值得全社会深思的问题。通过老年人群社区卫生服务的公平性研究，能够发现公共卫生和医疗卫生之间协调发展的不足之处，分析导致我国老年人群健康和卫生服务不公平的主要因素，并探讨消除这些影响因素的措施和途径，更加准确地反映老年人群卫生服务状况，从而为卫生政策制定提供科学的理论和事实依据，保证公共卫生事业的健康发展，使老年人享有公平合理的卫生服务资源，实现健康老龄化的目标，以维持社会和谐安定及可持续发展。

[参考文献]

[1]薛秦香，胡安霞.西安市城区老年人卫生服务需要影响因素分析[J].中国卫生事业管理，2012，2：158-159.

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[11]杨文兰.基于泰尔指数的卫生资源配置均衡性研究[J].经济问题探索，2011（5）：160-164.

[12]何利平，李晓梅，罗家洪.健康公平性评价方法对比研究[J].卫生软科学，2010，4（24）：100-103.

（作者单位：西安外事学院医学院， 西安交通大学第一附属医院烧伤整形科，陕西 西安 710077）endprint