针灸配合中医综合疗法治疗术后臂丛神经损伤验案举隅

贾 曼，李晓丹，张 虹

(1.文山州人民医院，云南 文山 663000 ；2.成都中医药大学，四川 成都 610075)



针灸配合中医综合疗法治疗术后臂丛神经损伤验案举隅

贾 曼1，李晓丹1，张 虹2*

(1.文山州人民医院，云南 文山 663000 ；2.成都中医药大学，四川 成都 610075)

以肩三针、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、阳溪、中渚等阳明经穴为主治疗术后臂丛神经损伤效果显著，可明显缩短病程，帮助疾病恢复，值得临床推广应用。

术后臂丛神经损伤；针灸；阳明经穴；案例分析

臂丛神经(Brachial Plexus)损伤为周围神经损伤的常见类型，主要表现为以肩胛带肌为主的疼痛、无力及肌萎缩。臂丛损伤常见于外伤(如肩颈部枪弹、弹片炸伤等火器性贯通伤或盲管伤、刀刺伤、玻璃切割伤、药物性损伤及手术误伤等)，该类型损伤多较局限，但损伤程度较严重，多为神经根干部断裂，可伴有锁骨下、腋动静脉等损伤；此外，锁骨骨折、肩关节前脱位、颈肋、前斜角肌综合征、原发性或转移至臂丛附近的肿瘤也可压迫损伤臂丛神经。臂丛神经损伤一般分为上臂丛损伤(Erb损伤)、下臂丛损伤(Klumpke损伤)和全臂丛损伤。目前，临床治疗臂丛神经损伤主要有药物治疗(包括营养神经及镇痛药物的使用)、高压氧舱治疗及手术治疗等方式，但疗效均不理想。笔者采用针灸配合中医综合疗法治疗左上纵膈成熟性畸胎瘤切除术后臂丛神经损伤患者1例，效果明显，现报道如下。

1 病例介绍

患者陆某，女性，31岁，因“发现左侧胸腔占位3月余”于2014年8月25日入住云南省文山州人民医院胸外科，入院前曾因胸痛在我院ICU及呼吸科保守治疗(因患者当时怀孕状态)，经保守治疗后患者症状有所缓解，于本院行剖宫产手术，术后患者病情稳定，为进一步手术治疗胸腔占位再次到胸外科就诊。患者同院于2014年7月18日胸部CT提示：左肺上叶舌段(心包旁)见囊状影，包裹性积液与心包囊肿及其他病变待鉴别。患者入院后进行术前相关检查，排除手术禁忌证后于2014年9月4日在全麻插管下行胸腔镜辅助下左侧胸腔占位切除术。手术取出大小约8cm×8cm的包块，行病理诊断为：(左上纵膈)成熟性囊性畸胎瘤。

术后第1天患者生命体征平稳，但发现左上肢肌力减退，运动受限，尤以腕关节明显，胸外科医师认为与术中体位致局部神经损伤有关，给予积极抗炎、营养神经及对症支持处理。嘱患者加强左上肢功能锻炼。术后第5天，患者左上肢无力及活动受限未见明显好转，及时请骨科医师会诊确诊：左侧臂丛神经损伤。建议行左上肢肌电图检查进一步明确诊断。

患者于2014年9月17日行肌电图检查，检查报告示：双侧正中神经、双侧尺神经、桡神经感觉神经传导速度正常。双侧正中神经、双侧尺神经运动神经传导速度、潜伏期、波幅均正常。双侧桡神经运动神经传导速度、潜伏期正常，波幅左侧明显减低，右侧正常。双侧肌皮神经、双侧肩胛上神经运动神经传导正常。右侧腋神经运动神经传导正常，左侧腋神经运动神经传导潜伏期较对侧延长，波幅较对侧减低90%。左侧三角肌放松时，无自发电位，轻收缩时未引出单个运动单位电位。电生理表现提示：左侧腋神经、左侧桡神经运动神经受损。及时请我院医师会诊，考虑左侧臂丛神经损伤，专科查体：左上肢肌力II级，手腕肌力I级，左上肢不能外展，肩部轻度肌肉萎缩为“方肩”，左侧肱三头肌肌肉萎缩明显，肘肌轻度萎缩，左腕关节不能抬腕成“垂腕“状。左手掌大鱼际肌轻度萎缩，不能伸指，第1、2掌骨间背面皮肤感觉减退。建议患者行电针、温针灸、中药外敷、红外线及推拿和局部点穴治疗。

中医诊断：痿证(气虚血瘀)。治宜补气温阳、祛瘀通络。针灸选穴：肩三针、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、阳溪、中渚。针法选用新杏林针灸针(北京天宇恒科技有限责任公司)28号1～3寸毫针直刺 0.5～1.5寸(根据肌肉丰厚程度及穴位所处不一)，针感以胀麻为主，采用平补平泻法；在肩三针、臂臑、曲池、手三里及外关、阳溪穴套以艾柱温灸，其他穴位均用电针刺激，采用康岭G91-A电针仪(扬州康岭医用电子仪器有限公司)，疏密波根据患者承受力度调节频率。电针刺激30min，艾柱灸1壮后出针。出针后给予自制活血化瘀药酒(方选独活济生汤合身痛逐瘀汤加减)外敷，红外线照射30min。外敷后局部肌肉行推拿及点穴治疗，穴位同针刺穴位，对三角肌及大鱼际肌进行重点刺激。上述治疗每天行1次。

治疗42天后，患者复查肌电图显示：左侧桡神经运动神经传导速度正常，左侧腋神经运动神经传导波度减低，左侧桡神经感觉神经传导正常，提示左侧腋神经、桡神经不全性受损电生理表现。查体：左上肢肌力IV级，手腕肌力III级，左上肢能外展90°，肩部肌肉逐渐丰满，未见“方肩”。肱三头肌肌肉逐渐恢复正常，但仍然有轻度萎缩；左腕关节已能正常幅度抬腕，但尚乏力，未见“垂腕“状。左手掌大鱼际肌正常未见萎缩，左侧手指能正常伸直，但速度较正常稍慢。第1、2掌骨间背面皮肤感觉较治疗前灵敏，但较健侧皮肤稍有迟钝。患者症状较治疗前明显好转，继续原方案治疗28天后患者自觉所有功能恢复，正常出院。嘱患者出院后继续加强左上肢功能训练，加强营养，不适随诊。

2 讨论

臂丛神经(Brachial Plexus) 是由第5～8颈神经C5～C8前支与第一胸神经(T1)的大部分组成[1]。本研究患者为左侧腋神经及桡神经损伤，治疗前腋神经支配的肌支和皮支均有受损，临床主要表现为：左上肢肌力II级，左上肢不能外展，肩部轻度肌肉萎缩为“方肩”，左侧肱三头肌肌肉萎缩明显，肘肌轻度萎缩，桡神经的皮支及肌支受损为左腕关节不能抬腕成“垂腕”状。左手掌大鱼际肌轻度萎缩，不能伸指，第1、2掌骨间背面皮肤感觉减退。患者臂丛神经损伤属周围神经损伤，属中医“痿证”范畴。中医学认为，痿证是指肢体筋脉弛缓,软弱无力,不能随意运动,或伴有肌肉萎缩[2]。周围神经损伤所致痿证为临床常见病、多发病,是致残的重要原因之一[3]。其损伤神经所支配区的运动、感觉和营养均会发生障碍,临床主要表现为肌肉瘫痪、皮肤萎缩、感觉减退或消失。

本研究中，患者主要为左上肢腋神经及桡神经损伤，表现为左上肢阳面手阳明大肠经的运动、感觉功能障碍及肌肉萎缩，治疗独取“阳明经”穴正是吸取《素问·痿论》中“治痿独取阳明”之精髓。《灵枢·根结篇》曰：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢……合折则气所止息，而痿疾起矣。故痿疾者，取之阳明。”《素问·痿论篇》云：“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利关节也。”痿证病变部位在筋脉肌肉,而根柢在于五脏虚损。因五脏病变,耗伤五脏精气,致使精气血津液亏损。五脏受损,功能失调,生化乏源,加重精血津液的不足,故四肢筋骨肌肉失去濡养而致肌肉萎缩、迟缓无力。故治宜补气温阳、祛瘀通络。针灸选穴：肩三针、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、阳溪、中渚。其中，肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、阳溪均为手阳明大肠经穴位，同时做阿是穴，患者神经感觉运动障碍均循该经络走行，电针刺激，施以灸法意在温阳益气通络，因患者行剖腹产及胸部畸胎瘤术，术后及产后多虚多瘀，温灸法温阳益气通络；针灸后以血化瘀药酒(方选独活济生汤合身痛逐瘀汤加减)外敷，红外线照射意在祛瘀通络，改善患者循环。经治疗，患者周围神经恢复供血供氧使神经功能可逆，从而帮助已损伤的周围神经功能得到改善。现代医学研究表明，针灸可能通过刺激神经,促进周围神经再生,加速神经功能的恢复[4]。中药外敷后辅以推拿，重点在疏通萎缩的局部肌肉及痉挛肌肉，改善感觉功能的供血供氧状态。随访后，患者症状明显改善，肌力、运动、感觉功能障碍及肌肉萎缩程度均较治疗前明显好转，肌电图亦显示患者神经功能得到明显恢复。提示针灸可明显缩短患者病程，但逆转严重受损的神经功能尚缺乏临床研究证据，针灸及中医综合疗法评价标准尚不完善，具有一定的自限性，有待于进一步的大样本临床研究证实，以便于临床推广应用。

[1] 白丽敏,李亚东.神经解剖学[M] .北京:中国中医药出版社,2003:42.

[2] 周仲瑛.中医内科学[M] .北京:中国中医药出版社,2003:481.

[3] 王淑荣,孙忠人.针刺治疗周围神经损伤及机理的研究进展[J].中国中医药科技,2005,12(2):127-128.

[4] 韩阳,于学平,郑春浩.针刺治疗上肢周围神经损伤疗效观察[J].针灸临床杂志,2011,27(2):22-23.

(责任编辑：李岚春)

2015-06-09

贾曼(1985-)，女，云南省文山州人民医院住院医师，研究方向为针灸及康复临床；李晓丹(1966-)，女，云南省文山州人民医院主任医师，研究方向为针灸及康复临床。

张虹(1960-)，女，成都中医药大学教授，博士生导师，研究方向为循证医学与针灸临床疗效评价。

R285;R493

A

1673-2197(2015)20-0097-02

10.11954/ytctyy.201520046