宫腔镜切除子宫内膜息肉对妊娠状态影响的临床研究

朱 辉，梁 迪，原 孟，肖 佩

(1.湖北省十堰市人民医院，湖北 十堰 442000;2.河南省郑州市妇幼保健院，河南郑州 450012;3.吉林省长春市妇产医院，吉林长春 130000;4.北京市房山区第一医院，北京 102400)

子宫内膜息肉是一种常见的子宫内膜病变，形成的原因可能是由于炎症及内分泌紊乱，尤其是体内持续增高的雌激素水平而造成的子宫内膜局部增生。增生的子宫内膜可能通过影响精子在宫腔内运输、受精卵着床导致患者不孕，通过影响子宫收缩等导致患者月经量增多、不规则阴道出血等［1－2］。宫腔镜是一种诊断和治疗子宫内膜息肉的常用的方法，本文对来我院就诊的119例因子宫内膜息肉不孕的患者宫腔镜电切割术后的妊娠状态及相关因素进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2011年3月至2012年9月来我院就诊的119例因子宫内膜息肉造成不孕的患者为研究对象，年龄21～35岁，平均为(29.86±3.13)岁，不孕时间1～10年，平均(3.53±2.13)年，其中原发不孕76例，继发不孕43例，子宫内膜息肉直径≤1 cm的36例，＞1 cm或子宫内膜多发息肉为83例。以同期的119例来我院治疗不孕的行宫腔镜检查的患者为对照组，年龄20～36岁，平均为(28.96±3.23)岁，不孕时间1～10年，平均(3.65±2.26)年，其中原发不孕75例，继发不孕44例，所有患者手术前所有术前检查结果未见异常，无绝对及相对手术禁忌证。

1.2 入选标准 所有患者有正常性生活史1年以上，且未采取任何避孕措施的未妊娠者，观察组B超辅助检查提示患者宫腔存在子宫内膜息肉，并且是唯一能够说明患者不孕原因的因素且子宫内膜息肉是唯一能解释他们不孕因素;对照组经过检查未检测到不孕原因，患者术后能够接受正常随访1年以上者。男方精液常规及形态学检测正常［3］。

1.3 排除标准 男性不育，包括性交不能、不能正常阴道射精等;女方其它因素不孕，包括盆腔因素不孕、免疫性不孕及其它内分泌方面造成不孕的因素，包括卵巢早衰、多囊卵巢综合征、甲亢、甲减及其它相关内分泌肿瘤因素等［4］;其它内科系统疾病不能正常妊娠者。

1.4 妊娠的诊断标准 妇科B超提示宫内见孕囊，并见胎心管搏动提示临床妊娠。

1.5 方法 所有患者均于术前完善相关检查，并于月经干净后3～7 d进行手术治疗，完善术前检查，术前晚22:00及次日晨6:00分别舌下含服米索前列醇片200 μg。采用Wolf直管式硬型电子宫腔镜进行操作。患者静脉全麻后，取常规膀胱截石位，以0.9%氯化钠溶液作为膨宫溶液，保持膨宫压力在90～100 mmHg，流量约 150 mL·min－1。常规消毒铺巾，准备好手术器械，探查子宫位置及宫腔深度，于扩张宫颈后置入宫腔镜，通过宫腔镜全面探查宫颈及宫腔情况，明确息肉位置、大小及数量，在直视下以环状电极(切割功率约80 W，电凝功率约50 W)在息肉基底部位进行电切，切除后全面负压吸引宫腔，再次进行宫腔镜全面探查宫腔切除是否干净。注意做好记录，包括患者的电话等以备随访妊娠情况。

1.6 统计学分析 采用SPSS17.0统计软件包进行统计分析，基本描述采用:均数±标准差、率及相关图表表示，假设检验:χ2检验进行单因素相关分析，二分类Logistic回归进行多因素分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组宫腔镜术后不同时间点妊娠率比较 从表1中可以看出，观察组119例子宫内膜息肉不孕症患者中78例获得临床妊娠，总的妊娠率达到65.5%，对照组119例不孕患者47例获得临床妊娠，妊娠率39.5%，相比差异有统计学意义(P＜0.05)。在随访的12个月内，随着时间的推移，两组原发不孕组和继发不孕妊娠率和随访时间无明显相关性，差异无统计学意义(P＞0.05)。而从表1中可以看出两组妊娠时间主要发生在宫腔镜术后6个月以内。

2.2 影响子宫内膜息肉患者宫腔镜术后自然妊娠率单因素分析 从表2中可以看出单因素分析结果表明年龄与子宫内膜息肉患者宫腔镜术后自然妊娠率有关(P＜0.01);而不孕年限、不孕类型及息肉类别与宫内膜息肉患者宫腔镜术后自然妊娠率无关(P＞0.05)。

表1 两组宫腔镜术后不同时间点妊娠率比较/n(%)

表2 影响子宫内膜息肉患者宫腔镜术后自然妊娠率单因素分析

2.3 影响子宫内膜息肉患者宫腔镜术后自然妊娠的Logistic多因素分析 单因素结果分析显示年龄与子宫内膜息肉不孕患者宫腔镜术后自然妊娠率有关，对子宫内膜息肉患者年龄、不孕年限、不孕类型及息肉类型进行Logistic分析，结果表明年龄是影响子宫内膜息肉患者宫腔镜术后自然妊娠情况的主要因素，见表3。

表3 影响子宫内膜息肉患者宫腔镜术后自然妊娠的自二分类Logistic多因素分析

2.4 并发症 119例子宫内膜息肉患者宫腔镜术后有2例出现不规则子宫出血，宫腔镜息肉电切割术后的并发症发生率约为 1.68%，有3例子宫内膜息肉复发，发生率为2.52%。

3 讨论

子宫内膜息肉是一种局部内膜增生导致的赘生物，一般在超声检查时偶然发现。其发病机制目前还不明确，多数学者认为子宫内膜息肉的发生可能与炎症及内分泌紊乱有关，主要与体内雌激素水平过高有关，有学者研究表明子宫内膜息肉的发生与年龄有关［5］。35岁以前子宫内膜息肉的发生率为3%，35岁以后至绝经前为23%，绝经后发病率为31%，高峰年龄为50岁，70岁以后少见。临床上主要表现为不孕、异常子宫出血等，有学者研究表明不孕妇女子宫内膜息肉的发生率为 2.8% ～34.9%［6－9］。众多研究表明子宫内膜息肉在不孕症患者中发病率较高，提示子宫内膜息肉可能是影响患者不孕的主要因素之一。

子宫内膜息肉治疗的目的是通过手术方式摘除息肉，消除患者症状，避免复发。主要的手术方式包括直接刮宫、宫腔镜下刮宫和电切术，严重者可能行子宫切除术。从治疗效果上比较，直接的刮宫对子宫内膜基底层的息肉难以根除，清除率低，而且容易复发。众多研究结果显示普通刮宫术复发率达到50%以上。宫腔镜治疗子宫内膜息肉具有手术时间短、出血少等优点，且可以直视宫腔，是诊断和治疗子宫内膜息肉的金标准［10－12］，众多研究结果表明子宫内膜息肉可能是导致子宫内膜息肉患者不孕的原因，宫腔镜是直视下诊断和治疗子宫内膜息肉的重要标准。

子宫内膜息肉患者宫腔镜术后妊娠率明显提高，本研究结果显示观察组119例子宫内膜息肉不孕症患者中78例获得临床妊娠，总的妊娠率达到65.5%，对照组119例不孕患者47例获得临床妊娠，妊娠率39.5%，相比差异有统计学意义(P＜0.05)。在随访的12个月内，随着时间的推移，两组原发不孕组和继发不孕妊娠率和随访时间无明显相关性，差异无统计学意义(P＞0.05)。而从表1中可以看出两组妊娠时间主要发生在宫腔镜术后6个月以内，与众多学者研究结果相似［13］。

单因素分析及Logistic多因素分析结果表明除年龄与子宫内膜息肉患者宫腔镜术后自然妊娠率有关(P＜0.05);而不孕年限、不孕类型及息肉类别与宫内膜息肉患者宫腔镜术后自然妊娠率无关(P＞0.05)。

总之，子宫内膜息肉患者宫腔镜术后自然妊娠率明显提高，对年龄、不孕年限、不孕类型和息肉类型等多个指标进行单因素及Logistic多因素分析结果显示年龄明显影响子宫内膜息肉宫腔镜术后自然妊娠率，年纪越轻，术后受孕率明显提高，且宫腔镜术后妊娠最佳时间为术后6个月内。

［1］Arslan S，Aytan H，Gunyeli I，et al.Office hysteroscopic evaluation of endometrium:can we hit the target［J］.Arch Gyneeol Obstet，2005，271(3):200 －202.

［2］Devroey P，Fauser BC，Diedrich K，et al.Approaches to improve the diagnosis and anagement of infertility［J］.Hum Reprod Update，2009，15(4):391 －408.

［3］乐 杰 主编.妇产科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2007:381.

［4］夏恩兰主译.妇科内镜学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:100－107.

［5］Lieng M，Istre O，Qvigstad E.Treatment of endometrial polyps:a systematic review［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89(8):992－1002.

［6］Urman B，Yakin K，Balaban B.Recurrent implantation failure in assisted reproduction:how to counsel and manage.A general considerations and treatment options that may benefit the couple［J］.Reprod Biomed Online，2005，11(3):371 －381.

［7］De Placido G，Clarizia R，Cadente C，et al.Compliance and diagnostic efficacy of mini-hysteroscopy versus traditional hystoroecopy in infertility investigation［J］.EurJ Obstet Gynecol Reprod Biol，2007，135(1):83 －87.

［8］高敏华.宫腔镜诊断子宫内膜息肉的临床价值研究［J］.中国妇幼保健，2012，23(3):344 －346.

［9］Bosteels J，Weyers S，Puttemans P，et al.The effectiveness of hysteroscopy in improving pregnancy rates in subfertile women without other gynaecological symptoms:a systematic review［J］.Hum Reprod Update，2010，16(1):1 －11.

［10］Gebauer G，Harrier A，Siebzehnr E，et al.Role of hysteroscopy in detection and extraction of endometrial polyps:results of a prospective study［J］.Am J Obstet Gynecol，2001，184(2):59 －63.

［11］Ferndndez-Parra J，Rodriguez Oliver A，López Criado S，et al.Hysteroscopic evaluation of endometrial polyps［J］.Int J Gynecol Obstet，2006，95(2):144 －148.

［12］Bakour SH，Jones SE，O’Donovan P.Ambulatory hysteroscopy:evidence-based guide to diagnosis and therapy［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2006，20(6):953 － 975.

［13］Stamatellos L，Apostolides A，Stamatopoulos P，et al.Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy depending on the size or number of the polyps［J］.Arch Gynecol Obstet，2008，277(5):395－399.