食管癌、贲门癌术后新发房颤的高危因素分析

朱少金，杨小龙，丁伯应，任 刚，龚荣福，熊克品

(皖南医学院第一附属医院，弋矶山医院胸外科，安徽芜湖 241000)

房颤是贲门癌术后一种较为常见的并发症，据报道其发生率大约15% ～20%左右，其发生的原因较多，尤其是新发房颤，其原因更复杂，一旦发生则不利于术后恢复，易增加其他术后并发症，延长住院时间，增加住院费用，甚至导致患者生命危险。因此本文对食管癌、贲门癌患者手术后出现新发房颤的高危险因素进行分析和总结，为防治食管癌、贲门癌患者术后新发房颤提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院胸心外科2012年2月—2014年2月收治的食管癌和贲门癌术后新发房颤的33例患者临床资料，与同期食管癌和贲门癌手术后未发生房颤的262例食管癌和贲门癌患者的资料做对照(既往有房颤病史或其他心脏病史者不得入内)，术后发生新发房颤为病例组(33例)，未发生新发房颤为对照组(262例)。应用Logistic回归分析各观察指标与术后新发房颤发生的相关强度，推测可能导致食管癌和贲门癌术后新发房颤发生的高危因素。

1.2 术后新发房颤的诊断标准 术后新发房颤主要表现为:首次发现的房颤，心电图表现为正常的P波消失，被大小、形态、时限不等的快速震荡波或纤维颤动波取代;可伴有不规则的、频繁的快速心室反应。

1.3 排除标准 术前既往有房颤病史;术前明确有其他器质性心脏病史者(如冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎、心包疾病、先天性心脏病等)。

1.4 观察指标 观察指标包括:性别，年龄，饮酒史，吸烟史，手术入路，手术吻合部位，手术持续时间，术中低血压(平均动脉压＜60 mmHg)，术中出血量，肿瘤部位，术后并发瘘、术后并发肺部感染、TNM分期，病灶长度，术前合并症情况如高血压病、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、糖尿病。

1.5 临床结果 房颤发生时间于术后30 min到术后10 d，单独或联合予以胺碘酮、厄贝沙坦、美托洛尔及洋地黄类药物治疗，其中14例房颤消失，19例出院时仍有房颤。

1.6 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件进行统计。对食管癌、贲门癌术后初发房颤的可能影响因素进行单因素分析，方法为χ2检验(一般计数资料)或秩和检验(等级资料)。在单因素分析的基础上进行多因素综合分析(Logistic回归)，分析食管癌和贲门癌术后新发房颤发生的高危因素。显著性水准α=0.05。

2 结果

2.1 单因素分析——各项变量指标比较 病例组和对照组的一般资料及观察指标的统计描述及两组间单因素比较见表1。由表1可见:两组年龄、手术入路情况、手术口吻合口部位、手术持续时间、术后并发瘘等5项指标的两组间比较，有显著性差异(P＜0.05)。

2.2 多因素分析——Logistic回归分析术后初发房颤的危险因素 将表1中单因素分析P值显著及接近显著的指标/因素:年龄、手术入路，吻合口部位，手术持续时间，肿瘤部位，瘘，TNM分期吸烟史、术前合并高血压病等共9个因素纳入为回归处理的自变量，进行Logistic回归分析，结果见表2。

从表2可以看出，按检验水准α=0.05判断:手术入路，年龄≥65岁、肿瘤部位，手术持续时间具有统计学意义，其中手术入路，年龄≥65岁的OR值分别为6.759和3.960，为食管癌、贲门癌术后初发房颤的高危因素。

3 讨论

心房颤动(房颤)是最常见的具有临床意义的心律失常。在中国房颤患者大约有100万左右，患病率大约0.77%。房颤有很高的致死率和致残率［1］，其最重要的并发症是充血性心力衰竭，房颤可以促进心力衰竭，心力衰竭会加重房颤，两者同时存在时则预后不良。其次是脑血管意外和周围性血栓栓塞事件［2］，而食管癌、贲门癌术后发生的心房颤动，不利于术后恢复，易增加其他并发症，甚至可引起生命危险。

表1 一般资料观察指标的统计描述

表2 术后初发房颤Logistic回归分析结果

本文采用回顾性病例对照研究，经Logistic回顾分析，年龄≥65岁，手术入路，肿瘤部位及手术持续时间为食管癌、贲门癌术后的危险因素。其中手术入路，年龄≥65岁为特强因素。

本研究中，手术入路的OR值为6.760，为高危因素。左剖胸的病例中发生新发房颤明显高于右剖胸患者。究其原因在于左剖胸行食管癌及贲门癌手术时，不可避免的对心脏及胸主动脉、肺门血管进行操作，尤其是对心包、左心房位置及肺静脉区域的牵拉和压迫，从而易引起房颤的发生。另外迷走神经系统是房颤发生与维持的重要基质。刺激和阻断迷走神经均可诱发房颤，尤其是肿块位于胸中段时，从左侧胸腔操作分离食管及肿块时，更容易刺激心包及肺门区域，以及术后左胸腔内胸胃膨胀的刺激均可引起房颤发生的易感性增加。相反，右剖胸术中对心包的操作性刺激比左剖胸相对较少。在胸中上段食管癌时，不像左剖胸那样对心包及主动脉弓区域过多的操作，难免对其牵拉、挤压及扭曲。

本研究中，年龄≥65岁的OR值为3.959，也为较强因素之一，随着岁数的增加，心脏各方面均发生改变，例如心房肌纤维化、心肌结构和功能的改变，以及心脏僵硬度增加、心功能的下降，能引起阻碍房室结传导的脂肪和纤维组织增多，真正起作用的窦房结细胞的减少。随着年龄的增长，心房肌细胞超微结构的改变和心肌间质纤维化，胶原纤维重分布，导致局部心肌电活动传导异常。使激动传导速度减慢，路径变得曲折、复杂。从这些因素看均可促进房颤的发生和维持。另外高龄患者往往术后并发症较多，或合并有高血压病或基础心脏病者［3］，往往由于心房心室的扩大，心脏起搏动传导的病理表现方面的改变，甚至心功能代偿能力差，不耐受麻醉、手术，从而容易并发术后房颤［4］。另外高龄患者往往合并一些其他系统疾病也可引起房颤。如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能亢进等。这些疾病又是房颤发生的常见病因或诱发因素［5］。

肿瘤部位和手术持续时间的P值均有统计学意义，但OR值分别为2.998和2.522，因此也是食管癌、贲门癌术后新发房颤的危险因素。胸下段食管癌是危险因素，其肿块位置正好位于心脏的左心房，术中游离食管及肿物时，直接刺激心包和左心房。故易激发房颤发生。另外胸下段食管癌多行主动脉弓上吻合术更对主动脉弓区域有过多的刺激。而且往往在高位切断迷走神经，其对支配心脏的迷走神经损伤就更大，从而更容易引起术后房颤的发生。手术时间延长，首先麻醉时间的延长易引起低血压的发生，导致血流动力学的改变。手术时间的延长，必然伴有对胸腔内各组织器官的操作增多，尤其对心包、左心房、肺门大血管及胸主动脉等重要组织的干扰，这些因素均可增加术后房颤的发生。而且手术时间延长，往往也容易导致术后其他并发症的发生，例如肺部感染、肺气肿、出血、瘘等，而这些并发症又是房颤发生的诱发因素之一。本研究中术后并发瘘的单因素统计分析中，其P＜0.05。一旦术后并发消化瘘，尤其是胸腔内吻合口瘘或胃残端瘘，往往患者引发高热、缺氧以及营养、电解质等生理病理内环境的紊乱。这些极易引起术后房颤的发生［6］。

本研究中房颤的治疗，单独予以胺碘酮、厄贝沙坦、美托洛尔及洋地黄类药物，或联合两种药物治疗，其中14例房颤消失，虽有19例出院时仍有房颤，但可将的心室率有效控制在每分钟100次内［7］。也有学者研究认为，辛伐他汀能降低慢性心力衰竭合并陈发性房颤患者的炎症反应，改善心功能，减少阵发性房颤复发［8－10］。

通过本研究的分析，得出结论:年龄≥65岁，手术入路，肿瘤部位及手术持续时间为食管癌、贲门癌术后的危险因素。可以做到以下几点来预防术后新发房颤的发生:(1)严格手术指征。对高龄患者，尤其有较多合并症者，术前一定要积极围手术期处理。待血压、血糖得到有效控制，心肺功能得到有效调整后才能行手术治疗［11］;(2)若能行右剖胸手术，可在一定程度上减少术后房颤发生的几率。若要行左剖胸手术，要尽量减少对心脏及肺门区的操作或刺激;(3)尽量缩短手术和麻醉时间，在手术期间注意控制血压及输液，避免较大的血流动力学上的波动;(4)尽量减少或尽量控制术后并发症，如术后消化道瘘、肺部感染等。通过这些处理，可以减少食管癌、贲门癌术后房颤的发生，从而促进术后恢复，术后生活质量得到有效提高。

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