鼻内镜下三线减张手术治疗鼻中隔弯曲的探讨

王 萍

(安徽省马鞍山市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，安徽马鞍山 243000)

鼻中隔弯曲(deviation of nasal septum)是指鼻中隔偏离中线向一侧或两则弯曲或局部形成突起，引起鼻功能障碍或产生症状者，但鼻中隔正直者甚少，如无功能障碍，可不处理。常见的病因包括:外伤，发育异常，鼻腔内肿瘤异物压迫等。主要症状为:交替性或持续性鼻塞，头痛，鼻出血及流脓涕等。凡有明显的上述表现之一，可考虑与鼻中隔偏曲有关，都可作为手术的适应证。手术方法过去一直沿用鼻中隔黏膜下切除术，但由于手术野较小，畸形复杂者难以达到治疗目的。近年来，鼻内镜技术在目前的鼻部手术治疗当中应用的已经十分广泛，有文献报道在鼻内镜下进行:变应性鼻炎［1］，顽固性鼻出血［2］，隐蔽部位鼻出血［3］，鼻甲肥厚［4］以及鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤［5］等。根据鼻中隔偏曲产生的生物力学的规律，韩德民等［6］设计一种新的改良的鼻中隔矫正手术，即三线减张鼻中隔矫正手术。这种手术方法，保留大部分正常骨性支架和鼻中隔软骨;只切除三条张力线区域部分少量的软骨及骨质，解除导致鼻中隔偏曲的应力。本文报道了采用鼻内镜下三线减张手术方法治疗鼻中隔弯曲的病例，并且与传统的手术方法进行了对比。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月—2012年6月，收治各种类型鼻中隔弯曲的病人共69例，随机分成:三线手术组35例，其中男性30例，女性5例，最小年龄18岁，最大年龄64岁，平均年龄37.1岁。传统方法组34例，男性32例，女性2例，最小年龄18岁，最大年龄53岁，平均年龄31.0岁。所有患者发病时间至少3月以上，典型症状为鼻堵、头痛、鼻出血。69例患者持续鼻堵19例，反复鼻堵31例。鼻源性头痛患者每天发作头痛10例、经常头痛30例，反复鼻出血18例，很多病人症状重叠出现，且排除鼻窦炎相关症状，经过鼻内镜和CT检查明确诊断为鼻中隔弯曲患者，且不伴有鼻息肉鼻窦炎等相关疾病。

1.2 治疗方法 分组处置:治疗组实行一次性鼻内镜下鼻中隔三线减张鼻中隔矫正手术，对照组实行传统鼻内镜下鼻中隔矫正术。

观察标准:鼻中隔弯曲主要表现三大症状:鼻堵、鼻出血、头痛。对三大症状进行术前及术后评分比较。鼻堵:持续鼻堵3分、反复鼻堵2分、偶尔鼻堵1分、无鼻堵0分。鼻出血:经常反复鼻出血(每月至少出现一次鼻出血)3分、偶尔出现鼻出血(几个月出现一次鼻出血)2分、很少出血(几年出现一次鼻出血)1分、从未出血0分。头痛评分:每天头痛发作3分、经常头痛发作(几天头痛发作一次)2分、偶尔头痛发作1分，从未头痛发作0分。然后对术前及术后3个月症状进行评分，对评分进行统计学分析。

疗效判定:鼻中隔弯曲的三大症状消失或者减轻，统计学显示疗效确切，病人自觉症状良好，无并发症的发生。

手术方法:所有手术在局麻鼻内镜下进行。治疗组:从弯曲中隔的凸面侧切口分离软骨黏骨膜，向后分离到筛骨垂直板，向下分离到梨骨及上颌骨鼻突。根据CT检查鼻中隔弯曲的类型和张力形成位置选择1条或2～3条减张线，如果弯曲位于筛骨垂直板与鼻中隔软骨部则将方形软骨的后缘切除1～2 mm的软骨条;如果鼻中隔软骨与梨骨及上颌骨鼻突连接处弯曲则切除鼻中隔软骨下方的条形软骨并切除弯曲的部分;如果鼻中隔弯曲位于前端第一张力线则纵向或横向切除条形鼻中隔前端软骨以便释放出相应的空间，矫正弯曲的鼻中隔软骨。然后分离对侧黏软骨膜，在黏骨凹侧横行每隔3～4 mm划痕;深达整个软骨而不切及黏软骨膜以释放弹性张力。然后压迫凸面将中隔拉直而纠正偏曲。由于解除了鼻中隔弯曲的根本原因鼻中隔软骨张力，能最大程度矫正弯曲的鼻中隔。手术保存了软骨及大部分对侧的方形软骨黏软骨膜，所以术后不存在鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔及软骨液化吸收等并发症。传统方法组采用鼻内镜下鼻中隔矫正术，选用Killian切口，切口侧根据术者的习惯而定，用小圆刀于黏膜切口稍后2～3 mm处切开中隔软骨，分离两侧软骨膜及骨膜，暴露偏曲的鼻中隔软骨、筛骨垂直板、犁骨和上颌骨鼻嵴，将偏曲的鼻中隔软骨及骨性结构去除，清除中隔积血，填塞双侧鼻腔，术后48～72 h抽出填塞物。

1.3 统计学分析 使用SPSS17.0统计软件进行统计处理。观测资料主要为各类计数资料。组间的比较为常规卡方检验(一般资料)或秩和检验(等级资料)。组内前后的比较为秩和检验。显著性水准α=0.05。

2 结果

2.1 疗效评价 疗效评价主要是鼻堵、头痛及鼻出血等3个指标。所有患者手术皆一次性完成，术后随诊3～6个月。(1)各组组内前后比较见表1。两组均有统计学意义，即三线手术组和传统方法组都有一定的治疗效果，这符合临床实际情况。(2)治疗组与对照组组间比较见表2。表2为两组3种症状的评分均值，其比较结果显示。

鼻堵症状改善:术前术后两种手术方法组间均无显著性差异。但从数据看:治疗前鼻堵评分均值两组相近，治疗后以三线手术组得分明显偏低，提示三线手术组效果较优。

头痛症状改善:术前两组差异显著，以头痛评分三线组明显偏高。但术后两组比较却无显著性意义，但头痛评分却以三线手术组偏低一些，综合提示三线手术组效果较优。

鼻出血症状改善:术前两组评分相近，术后两组有显著性差异，且三线手术组鼻出血平均分值明显偏低，亦即三线手术组效果较优。

表1 两组治疗前后症状分数与分布例数

表2 两组治疗前后症状分数比较

2.2 两组并发症比较 并发症资料见表3。三线手术组术后并发症明显减少。三线手术组术中鼻中隔黏膜的撕裂，术后鼻中隔搧动、鼻中隔穿孔，鼻梁塌陷等方面均优于传统方法组。其中黏膜撕裂症状发生例数比三线手术组明显偏低，有统计学意义。两组总的并发症发生例数相比，也有显著性差异，三线手术组明显偏少。

表3 治疗组与对照组治疗后的并发症比较结果比较

2.3 综合评价 从两组疗效比较情况看，两组疗效确切，两组各自前后的疗效比较均有显著差异，说明鼻内镜下三线减张鼻中隔成形术与传统鼻内镜下鼻中隔矫正手术在鼻中隔偏曲治疗中都有一定的疗效。但是三线手术方法能最大程度保持了鼻中隔原有的结构鼻中隔软骨，对于维持鼻腔结构及功能，预防并发症起到更积极的作用，这已被前述并发症资料比较所佐证。

3 讨论

3.1 解剖 鼻中隔构成两侧鼻腔的内侧壁，可分为骨部软骨部及皮肤部。骨部:位于鼻中隔后部，主要有筛骨垂直板和犁骨构成。筛骨垂直板构成鼻中隔的上1/3，上方与筛骨筛板相续，前、上方与额骨及鼻骨结合，后方与蝶骨嵴结合，后下方与梨骨，前下方与鼻中隔软骨相连。梨骨位于鼻中隔的后下方，上方与蝶骨体及筛骨垂直板结合，下方与上颌骨鼻嵴及腭骨相接，前缘呈沟状接纳鼻中隔软骨。鼻中隔软骨:主要有鼻中隔软骨和鼻翼大软骨内侧脚构成，位于鼻中隔前部。鼻中隔软骨前方与鼻外侧软骨连续，后方伸出一薄的突起嵌在筛骨与梨骨之间。鼻中隔软骨与骨骼之间的连接较为特殊，两者虽然不直接形成关节，但可以有一定的运动。鼻中隔软骨后上方的薄缘，嵌入垂直板下缘的沟内，其下缘也嵌入梨骨和鼻嵴的沟内，在软骨膜与骨膜之间有一些交错的结缔组织纤维，少量纤维绕软骨或骨缘向上至对侧软骨膜或骨膜，鼻中隔有一定的运动性，所以鼻中隔受压时，可以大幅度移位，不至于发生骨折和脱位。鼻中隔软骨与鼻翼大软骨、鼻中隔与梨骨及上颌骨鼻嵴、鼻中隔与筛骨垂直板三个地方的连接线由于自身及外界因素导致形成张力，张力不断扩大超出鼻中隔软骨自身应力范围就会导致鼻中隔弯曲，此为三线减张法理论依据。临床上鼻中隔居中线者较少，往往偏向一侧，轻度弯曲属于正常情况，病人也无临床症状。严重弯曲则属于病理现象，常常导致鼻堵、头痛、鼻出血等临床症状［7］。

3.2 病因 鼻腔局部发育不均衡鼻中隔的骨性或软骨支架与鼻腔侧壁骨的发育速度不一致，有时由于面部骨骼发育速度不平衡，儿童的腭弓高拱，鼻顶和鼻底的距离缩短，导致鼻中隔被挤而偏向一边。新生儿产道挤压、产钳夹伤，儿童和成人期的外伤都可以导致鼻中隔弯曲。随着外伤轻重不同，鼻中隔弯曲程度也不一样，严重外伤可以发生鼻中隔骨折和脱位，形成尖锐的弯角或鼻嵴甚至形成歪鼻［8］。

3.3 分析 韩德民等［9］认为各种先天性及后天性因素导致局部的解剖结构发生变化都会导致机体生理功能的改变，从而引起组织器官功能的失调而出现相应的临床症状。近年来，由于鼻腔、鼻窦基础研究和鼻内镜微创外科技术的发展，人们都尝试通过微创鼻内镜调整鼻腔结构改善临床症状。比如通过鼻内镜下的鼻中隔手术治疗鼻源性头痛等［10］。由此韩德民等［9］提出了三线减张方法治疗鼻中隔成形手术并形成系统理论。三线减张方法创造性地根据鼻中隔弯曲形成的物理学原理，解除弯曲的关键着力点，最大程度地保存了鼻中隔软骨的完整性。延续了鼻中隔的依从性。微创鼻内镜手术在监视器下将鼻腔放大数十倍，在熟练者的操作下，既可以最大限度的保留鼻腔的功能又可以去除异常的鼻腔解剖结构，从而恢复鼻腔的生理功能。实践证明，通过三线减张对鼻腔结构进行“整容”后，不仅最大程度上保留了鼻中隔的完整性而且更好地恢复了鼻腔的正常结构，改善了鼻腔的通气功能，使长期困扰病人的临床症状得以消失，而且减少了相关并发症的发生。虽然由于条件限制我们尚没有对鼻腔通气功能的客观性检查(如鼻阻力检查)来评定手术疗效的分析报道，但是研究结果显示疗效确切，并发症明显减少。三线减张鼻中隔矫正手术有其系统的理论依据，同时有助于对鼻中隔偏曲既往的其他分类如按部位分类、按形态分类、按高低分类的理解和掌握，可指导手术提高临床疗效，减少并发症等 。除术后常见的因填塞双侧鼻腔的需要而产生的暂时头晕、口干外，目前尚未发现有鼻中隔穿孔、血肿、脓肿、脑脊液鼻漏、软弱随呼吸摆动及外鼻形态易改变、鼻腔黏连等远期并发症发生。由于基本保留了原有的鼻中隔软骨，所以鼻中隔形态功能不会改变。对鼻腔结构的整体整形，综合治疗，去除病因，应该成为治疗的主流。鼻内镜视野清晰，暴露充分，手术符合鼻腔的解剖结构和生理功能且疗效肯定，值得推广。

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［7］王斌全.耳鼻咽喉－头颈应用解剖学［M］.北京:人民卫生出版社，2004.

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