溶栓与抗凝对中危肺血栓栓塞患者的影响

朱良华，方长太，白兆青，任小梅

(安徽医科大学附属安庆医院，安徽安庆 246003)

肺栓塞指的是各种栓子阻塞肺动脉或及分支所造成的疾病的统称，包括肺血栓栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞是肺栓塞中最常见的类型，栓子来源于静脉系统或右心的血栓［1－5］，是一种发病率、死亡率均较高的疾病。临床上根据其危险程度将其分别三类:低危、中危及高危［4－6］。经过长期研究，学术界普遍认为:高危肺栓塞患者只要没有溶栓禁忌证，应积极予以溶栓治疗;低危肺血栓栓塞溶栓的获益小于风险，故不宜行溶栓。中危肺栓塞是否应给予溶栓治疗，目前学术界争议较大［6－8］。笔者对本科近年来诊治的中危肺血栓栓塞患者48例进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年1月至2013年5月因中危肺血栓栓塞于我院住院治疗的患者48例，这些患者均经CT肺动脉造影、超声心动图等检查明确诊断，且无溶栓、抗凝禁忌证。诊断标准参照2008年欧洲心脏病学会颁布的肺栓塞诊断治疗指南［9］。48例中男性28例，女性20例，年龄49～65岁，平均为(54.8±18.2)岁。发病时间为2～10 h，平均为(6.3 ±1.1)h。

1.2 治疗方法 所有患者均行一般治疗，包括持续监测生命体征，卧床休息，吸氧，保持大便通畅等;告知患者及其家属溶栓治疗与抗凝治疗的获益及风险，由患者及家属选择行溶栓治疗抑或是抗凝治疗。溶栓方案:采用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50 mg 2 h内持续静脉泵入，泵入结束后，每隔2 h抽肘静脉血测定活化部分凝血活酶时间(APTT)水平，当其水平降至60 s时，即启动抗凝治疗，方案为低分子肝素皮下注射，每12 h一次，2 d后口服华法林［10－12］，低分子肝素与华法林联用6 d后停用低分子肝素，并监测国际标准化比值(INR)以调整华法林的剂量，维持INR在2～3之间，连续使用3～6个月。抗凝方案:仅使用低分子肝素与华法林，方法及剂量同上。48例患者中，25例采用溶栓方案，23例使用单纯抗凝方案。

1.3 疗效判断 疗效判断标准参见《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》［13］。疗效由两位高年资副主任医师共同评定，意见不一时通过协调解决。出血事件判断:大出血定义为脑出血事件或引起血流动力学改变的出血事件;小出血指除外大出血事件的出血事件，如牙龈出血，穿刺点出血。

1.4 随访 患者出院后采用门诊、电话、家访等方式进行随访。第1个月每周随访1次，随访时监测血凝四项结果，动态调整华法林剂量［2－5］;此后，每月随访1次;半年后，每半年随访1次。

1.5 统计学分析 采用SPSS14.0统计学软件包进行统计学分析，分类资料的比较采用χ2检验(一般资料)或秩和检验(等级资料)。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 总体有效率=(治愈例数+显效例数+好转例数)/总例数×100%。溶栓组总体有效率为96.00%，抗凝组总体有效率为60.87%，差异有统计学意义。溶栓组中1例患者死亡，死亡原因为心脏骤停;抗凝组中1例患者死亡，死亡原因为心力衰竭，见表1。

表1 两组患者疗效比较

2.2 并发症 溶栓组有1例患者出现大出血事件(上消化道大出血，患者既往有十二指肠溃疡病史，经积极抢救后治愈)，5例出现小出血事件，对症治疗后消失;抗凝组亦有1例大出血事件 (颅内出血，经保守治疗后治愈)，4例小出血事件;两组间差异无统计学意义 (P＞0.05)。

2.3 随访结果 患者最后一次随访时间为2013年10月，平均随访时间为(36.9±9.5)月。溶栓组有1例患者于出院后1年肺栓塞再发住院治疗，再发率为4.0%;抗凝组有2例患者分别于出院后3个月及出院后2年肺栓塞再发而治疗，再发率为8.7%;两组间差异无统计学意义 (P＞0.05)。随访期间无大出血事件发生。

3 讨论

高危肺血栓栓塞患者以右心功能不全及血流动力学不稳定为主要表现，其死亡率高且长期预后差，需积极给予溶栓治疗;低危肺血栓栓塞无血流动力学改变、无右心功能不全和心肌损伤，死亡率低，治疗效果好，长期预后良好，只需给予抗凝治疗即可。中危肺血栓栓塞指的是血流动力学无改变，但存在右心功能不全和(或)心肌损伤的表现，存在病情恶化的可能［2－4］。此部分患者是给予溶栓治疗抑或是抗凝治疗是目前学术界关注的热点。

肺血栓栓塞治疗的目的在于恢复正常的肺灌注，降低肺动脉压，并且改善肺气体交换，最终降低肺血栓栓塞复发率及总体死亡率［8］。有两项［14－15］前瞻性、随机、对照临床试验，比较溶栓与单纯抗凝对中危肺血栓栓塞，虽然得出的结论均为溶栓优于单纯抗凝。但这两项临床试验均存在纳入样本量较小，难以精确区别次高危肺血栓栓塞和中危肺血栓栓塞等特点;其后亦有回顾性研究表明溶栓治疗的疗效高于单纯抗凝治疗［16］。溶栓安全性方面的比较，目前的研究均表明溶栓治疗与单纯抗凝治疗的不良事件发生率无明显差异［1－2，5，14－15］。本研究结果表明，溶栓治疗的疗效高于单纯抗凝治疗，且并发症类似，大出血事件发生率低。rt-PA为第二代选择性溶栓剂，安全性较好，选择性高。国外学者常规给予的剂量是 100 mg。Bělohlávek 等［17］报道，50 mg的rt-PA其疗效与100 mg的rt-PA疗效类似，但安全性高，且节约医疗费用。因此本研究中亦采用的是50 mg的rt-PA溶栓方案。

综上所述，针对中危肺血栓栓塞的患者，只要患者无溶栓治疗的禁忌证，即可选用溶栓治疗，尽管费用较抗凝治疗为高，但其疗效好，且副作用与单纯抗凝治疗类似，安全性良好，宜作为临床首选。

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