床边实时超声检查对指导脓毒症患者抗凝治疗的临床意义

高晓览 刘 宝 潘爱军

床边实时超声检查对指导脓毒症患者抗凝治疗的临床意义

高晓览 刘 宝 潘爱军

目的 探讨床边实时超声在重症监护病房(ICU)脓毒症患者抗凝治疗过程中的指导意义，为降低抗凝风险提供临床依据。方法收集ICU病房中脓毒症患者212例，根据修订Geneva量表评分系统，将患者分为低危、中危和高危。90例低危患者中，未进行抗凝治疗30例(A组)，随机抗凝治疗30例(B组)，经超声指导下抗凝30例(C组)，比较3组患者血小板减少和出血发生率、机械通气使用天数、患者病死率等。结果3组患者病死率差异无统计学意义(P>0.05)，但B组造成的临床出血风险最高，与A组和C组比较，临床发生消化道、气道或泌尿道出血例数增加，且差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前，3组病例血小板差异无统计学意义(P>0.05)，但经抗凝治疗后，B组造成的血小板下降最为明显，与A组和C组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，对于患者机械通气使用天数，以超声引导下抗凝组时间最短。结论超声引导下抗凝治疗，可明显降低ICU脓毒症患者机械通气天数，减少患者出血风险，但对于脓毒症患者病死率无明显影响。

实时床边超声；重症监护病房；脓毒症；抗凝

脓毒症是由宿主感染引起的全身炎症反应综合征[1,2]，炎症和凝血系统复杂的相互作用为脓毒症发病机制之一[3,4]，目前认为凝血障碍贯穿脓毒症整个病理过程，一半以上脓毒症患者均伴有凝血因子异常，DIC发生率为11%，病死率高达63.13%[5]，因此使用抗凝剂治疗成为研究热点。但是脓毒症发病过程中，凝血酶联激活的详细机制尚不明了，抗凝出血风险较高，如何能在恰当时机选择使用抗凝剂，同时又降低相关并发症的发生，成为临床思考的问题之一。近年来，实时床边超声在重症监护病房(intensive care unit,ICU)广泛应用，并逐渐由ICU医师进行操作，本文旨在通过超声引导，发现临床血栓形成的直接或间接征象，从而指导临床理性抗凝，减少相关风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2014年10月我院ICU收治的212例脓毒症患者为研究对象，入选患者均符合2012年脓毒症指南诊断标准，根据修订Geneva量表评分系统分为低危、中危和高危，其中低危患者90例，男性43例，女性47例，年龄26～65岁。低危组患者中，未进行抗凝治疗30例(A组)，随机抗凝治疗30例(B组)，经超声指导下抗凝30例(C组)。A组：男性16例，女性14例，平均(42.8±10.0)岁；B组：男性12例，女性18例，平均(40.1±9.6)岁；C组：男性15例，女性15例，平均(41.5±9.6)岁。3组患者年龄与性别构成的差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 检查方法

1.2.1 检查仪器 Phillip IU 22 彩超机，心脏探头S5-1，血管探头L12-1。

1.2.2 经胸超声心动图检查 尽量取患者左侧卧位，部分患者体位受限即取平卧位，经胸取心尖四腔心、左心室长轴、大动脉短轴、经胸骨旁肺动脉长轴、下腔静脉切面探查。以多普勒超声检测各瓣口血流参数，评估三尖瓣返流程度，测量最大瞬时返流速度(>2.8 m/s)，以简化伯努利方程法估测三尖瓣反流压差，并以此估测肺动脉收缩压(>40 mmHg)。同时测量肺动脉宽度、肺动脉血流频谱、右心室内径(舒张末>30 mm)或心腔四腔心切面中RVd/LVd>0.9、室壁厚度(>5 mm)及运动、室间隔回声及运动、吸气时下腔静脉直径塌陷指数，从而综合评估右心功能。

1.2.3 下肢深静脉超声检查 取患者平卧位，对股总、股浅、股深近心段、腘、胫前、胫后静脉做自上而下连续性扫查，检测胭静脉及小腿肌间静脉丛。对有股总及股浅静脉内血栓者，逆行骼静脉检查。探头轻触皮肤，沿静脉体表投影，做纵切、横切扫查，通过血管压瘪试验、远端挤压试验等，重点观察腔内有无血栓及其回声、有无游离端，同时注意静脉内径大小、管壁有无增厚、血流缓急，并通过彩色多普勒超声观察血栓部位血流灌注、再通及侧枝开放情况等。如管径增宽，呈现低回声，未见明显血流，可确诊为血栓；管径正常或变窄，呈等回声或稍强回声，血流呈轨道征或点状、断续状，探头加压管腔不被压瘪；二维可见“自显影”、呈絮状、云雾状回声，未见明显流动，管径稍宽，但探头加压可压瘪，提示血流瘀滞。

2 结果

2.1 ICU脓毒症患者分布 2013年1月至2014年10月我院ICU病房共收治1 580例患者，其中脓毒症患者212例，占13.4%。

2.2 患者抗凝风险比较 A、B、C组患者死亡人数分别为10例(33.3%)、6例(20.0%)和5例(16.7%)，A组病死率较高，3组患者病死率差异无统计学意义(P>0.05)。抗凝治疗前，A、B、C组患者血小板平均值分别为(206.1±71.7)、(204.6±64.3)、(196.1±65.8)×109/L，组间差异无统计学意义(P>0.05)。抗凝治疗后，A、B、C组患者血小板平均数值分别为(215.1±64.7)、(131.2±43.7)、(148.2±51.4)×109/L，B、C两组血小板下降明显，分别与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A、B、C组患者机械通气天数分别为(14.4±7.3)、(8.4±4.4)、(4.2±2.9)d，B、C组机械通气天数少于A组，分别与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；B、C组进行比较，C组机械通气天数少于B组，差有统计学意义(P<0.05)。A、B、C组发生临床消化道、气道或泌尿道出血患者分别为3例(10.0%)、16例(53.3%)、9例(30.0%)，B组出血风险明显增高，3组患者差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨论

目前，脓毒症仍是威胁人类身体健康的重要疾病之一。据统计，全球每年有1 800多万脓毒症患者，占世界总人口的0.3%，并且以每年1.5%的速度增长。Engel等[6]对德国310家医院ICU调查显示，脓毒症发生率为12%。Vincent等[7]调查显示ICU脓毒症的病死率为27%。我院2013年1月至2014年10月ICU收治脓毒症患者212例，占13.4%，年龄集中在40～50岁。

早期静脉应用治疗剂量肝素可能会降低感染性休克患者的病死率。但其应用时机、合适剂量及治疗时程都没有确定答案，故临床上对于抗凝剂的应用存在争议。近年，随着床边实时超声的广泛应用，尤其在ICU病房，在迅速评估心脏功能、四肢血管情况、腹腔脏器等方面起到显著作用，超声具有无创、方便、快捷、经济等优点，床边超声快速诊断技术被越来越多的ICU医师重视并掌握。在脓毒症抗凝问题上，结合超声检查，可以为临床提供一定的血栓依据，尽量避免治疗的盲目性。通过床边超声检查，对于Geneva评分较低的脓毒症患者，如果出现肺动脉高压，且压力有升高趋势，右心室扩大，室壁增厚或运动异常，肺动脉主干，尤其右肺动脉内血流速减慢，下肢血管血流瘀滞表现，即使患者无明显低氧血症、呼吸困难、下肢深静脉血栓形成，及时予以抗凝治疗。

本文通过收集ICU脓毒症病例，将其分为未抗凝组、随机抗凝组和超声引导下抗凝组，盲目抗凝带来的临床消化道、泌尿道、口鼻腔黏膜、皮下出血风险明显增高，且在感染导致血小板降低基础上，会导致血小板的进一步下降，从而更加增加临床出血风险。但临床脓毒症患者经超声证实，有血栓形成直接或间接征象后，予以抗凝治疗，出血风险明显降低。虽抗凝治疗后，患者机械通气天数有所缩短，但经超声指导下，有选择性的抗凝组，可以通过改善肺血流通气比例，提高氧合指数，从而进一步减少呼吸机使用天数。床边超声在临床脓毒症患者抗凝治疗中，可减少盲目抗凝所带来的临床出血风险，减少患者呼吸机使用天数，缩短ICU住院天数，值得进一步推广应用。

[1] Anrane D,Bellissant E,Cavaillon JM.Septic shock[J].Lancet,2005,365(9453)63-78.

[2] Cohen J.The immunopathogenesis of sepsis[J].Nature,2002,420(6917):885-891.

[3] Zeerleder S,Hack CE,Wuillemin WA.Disseminated intravascular coagulation in sepsis[J].Chest,2005,128(4):2864-2875.

[4] Slofstra SH,ten Cate H,Spek CA.Signal transduction induced by activated protein C:no role in protection against sepsis[J].Trends Mol Med,2006,12(8):374-381.

[5] 王红,张淑文,任爱民.重度脓毒症凝血功能紊乱与病情严重度及预后的关系[J].中华急诊医学杂志,2005,14(10):804-806.

[6] Engel C,Brunkhorst FM,Reinbart K,et al.Epidemioiogy of sepsis in Germany:results from a national prospective muiticenter study[J].Intensive Care Med,2007,33(4):606-618.

[7] Vincent JL,Sakr Y,Sprung CL,et al.Sepsis in European intensive care units:results of the SOAP study[J].Crit Care Med,2006,34(2):344-353.

(2015-02-02 收稿 2015-03-19 修回)

Clinical significance of bedside real-time ultrasound examination for guidance of anticoagulation in patients with sepsis

GaoXiaolan,LiuBao,PanAijun

DepartmentofICU,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230000,China

Objective To investigate the guidance significance of bedside real-time ultrasound examination in the anticoagulant therapy on ICU patients with sepsis so as to provide a clinical reference for decreasing anticoagulant risks.MethodsA total of 212 ICU patients with sepsis were collected and classified into low risk, medium and high risk patients according to revised Geneva rating scale scoring system. In 90 low risk patients, 30 patients did not undergo anticoagulant therapy (group A), 30 patients received random anticoagulant therapy (group B) and 30 patients underwent ultrasound-assisted anticoagulant therapy (group C). For three groups (A, B and C), thrombocytopenia and hemorrhage incidence rate, days of mechanical ventilation use and fatality rate were compared.ResultsNo statistical significance was indicated in the difference of fatality rate of three groups(P>0.05), but highest clinical hemorrhage risk was found in group compared with group A and group C. The cases of hemorrhage in digestive tract, airway or urinary tract were increased, and the difference had statistical significance(P<0.05). Before the treatment, no statistical significance was showed in the difference of platelets of three groups, but group B indicated the most significant thrombocytopenia after anticoagulant therapy compared with group A and B, and the difference demonstrated statistical significance(P<0.05). As for the days of mechanical ventilation use, the time of group C was the shortest.ConclusionThe ultrasound-assisted anticoagulant therapy can significantly shorten the days of anticoagulant therapy use in ICU patients with sepsis and lower hemorrhage risks, but generate no significant influence on fatality rate of patients with sepsis.

Bedside real-time ultrasound;Intensive care unit;Sepsis;Anticoagulation

230000 合肥 安徽省立医院重症医学科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.008