甲状腺手术中喉返神经显露的临床体会

武治国 童 创 王建国 王 刚 邓 罕 曹 鋆 刘岩岩

甲状腺手术中喉返神经显露的临床体会

武治国 童 创 王建国 王 刚 邓 罕 曹 鋆 刘岩岩

目的 探讨甲状腺手术中喉返神经(RLN)显露的意义及技巧。方法回顾2012年1月至2014年12月安徽医科大学第三附属医院甲乳外科经RLN显露的220例甲状腺手术，手术中显露甲状腺腺叶，切断中静脉及上下级血管，将腺叶牵向内侧，在气管、甲状腺下动脉和颈总动脉所组成的三角深面的气管食管沟内，将纤维疏松组织分数层透明薄膜，直视下清晰无误地层层打开、寻找RLN加以保护，在其内侧将甲状腺腺叶及峡部自气管前分离切除。结果220例患者中，2例出现暂时性RLN损伤，损伤率为0.90%，无永久性RLN损伤。结论甲状腺手术中解剖、显露RLN，可有效避免RLN损伤。

甲状腺手术；喉返神经；显露；损伤

喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)损伤是甲状腺手术中的常见并发症，其发生率为0.30%～9.40%[1-3]。在甲状腺手术中，一旦发生RLN损伤，单侧损伤导致暂时性或永久性声带麻痹，双侧受损可导致窒息甚至危及生命，将严重影响患者生活质量，也易给手术医生带来医疗纠纷。目前，对于甲状腺手术，国外很少做腺叶部分切除，最少也是腺叶全切，而RLN的保护是腺叶切除的重要组成部分。因此，甲状腺手术中对RLN的保护及其重要。现将我院220例RLN显露体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2014年12月我科进行甲状腺手术的220例患者，男性56例，女性164例；年龄16～72岁，平均39岁；甲状腺乳头状癌84例，难治性亚急性甲状腺炎2例，甲状腺良性肿瘤134例；甲状腺全切加一侧功能性颈淋巴结清扫15例，双侧颈清1例，甲状腺患侧腺叶加峡部切除加VI区淋巴结清扫68例，甲状腺全切2例，甲状腺患侧腺叶切除134例。

1.2 麻醉与RLN显露方法 220例患者均采用气管插管下全身麻醉。手术方法：显露甲状腺腺叶，切断中静脉及上下级血管，将腺叶牵向内侧，在气管、甲状腺下动脉和颈总动脉所组成的三角深面的气管食管沟内，将纤维疏松组织分数层透明薄膜，直视下清晰无误地层层打开、寻找喉返神经加以保护，在其内侧将甲状腺腺叶及峡部自气管前分离切除。

1.3 RLN损伤定义 术前喉镜检查声带活动正常，术后出现声嘶并复查喉镜提示声带麻痹为RLN损伤，3个月后复查声音恢复及声带活动正常，为暂时性RLN损伤，否则为永久性损伤[4]。

2 结果

220例甲状腺手术中，均成功显露手术侧RLN。2例行VI区淋巴结清扫患者术后出现暂时性RLN损伤，损伤率0.90%，无永久性RLN损伤。

3 讨论

3.1 RLN显露的意义 RLN与甲状腺解剖关系密切，术中容易损伤，如何避免RLN损伤是甲状腺外科医师必须面对的问题。近年来，大量循证医学证据表明，甲状腺手术中常规显露RLN，并直视下加以保护的观点已逐渐被国内临床医师认可[5-7]。我院对220例甲状腺手术常规显露RLN，2例行VI区淋巴结清扫的甲状腺乳头状癌患者术后出现声音嘶哑，考虑术中过分暴露、解剖RLN，损伤RLN营养血管或创面水肿压迫RLN所致。术后经维生素B1、B12等对症处理，3个月内声音恢复，并经喉镜复查，声带活动正常，为暂时性损伤，未出现永久性RLN损伤。因此，甲状腺手术中常规显露RLN可避免RLN损伤，是一种安全有效的方法。

3.2 RLN显露体会 显露RLN的甲状腺手术，需要熟悉甲状腺与RLN的解剖结构，在手术中充分利用解剖标志是寻找保护RLN的关键。甲状腺下动脉是暴露神经的重要标志，在甲状腺下动脉下方与甲状腺下静脉间的无血管区域，一旦发现银白色、直径约2 mm条索样组织，顺其长轴方向追踪至入喉处，可确定为RLN。其次，RLN在甲状软骨下角下方约1 cm处入喉的解剖位置较固定，若无法从甲状腺下动静脉发现RLN，可在甲状软骨下角寻找到RLN入喉点，再沿神经走形方向解剖、暴露RLN。再者，在甲状腺恶性肿瘤患者手术中，气管食管沟区域发现异常肿大淋巴结时，往往RLN就在此深面。另外，大多数甲状腺后外侧缘中1/3处有一突出部分为Zuckerkandl结节，90%以上RLN位于其后方[8]。术中识别Zuckerkandl结节也是寻找RLN的重要解剖标志[9,10]。因此，熟悉甲状腺重要解剖标志有利于术中正确辨认、寻找RLN。

RLN的显露及保护，除了对甲状腺解剖的熟悉，必须有极强的操作技巧。显露RLN过程中，所有操作须精细谨慎，尤其是RLN入喉处甲状腺组织固定，有丰富血管网，此处最易出血，也是RLN最易受损伤的部位。同样，甲状腺下动脉途径显露RLN需注意甲状腺下动脉的小分支，在解剖过程中也易出血，会造成显露RLN困难，且止血过程中易误伤RLN。操作中凡遇出血，切勿盲目钳夹，首先压迫出血点，避免手术野血染，从而给后续显露RLN带来困难。然后在直视下确认、避开神经，小纹式钳钳夹、结扎或电凝。术中使用附带尖刀片电刀，减少对周围组织的热损伤，降低对RLN的刺激。对于RLN入喉处出血点，由于神经固定，不易推开，此处出血给予小纹式钳钳夹后0号丝线结扎止血，尽量避免电刀的使用。

总之，随着甲状腺外科精细理念的普及、甲状腺手术中RLN保护的重视及RLN解剖步骤及手术技巧的日臻完善，必将进一步降低RLN损伤的发生率，提高甲状腺手术的安全性。

[1] 李建强,刘奇华,唐自强.甲状腺切除术中显露喉返神经的意义[J].中华普通外科杂志,1999,8(3):202-203.

[2] 王建良,赵永明.甲状腺次全切除术中预防喉返神经损伤的体会[J].中国当代医药,2013,20(2):188,190.

[3] 卢灿亮,余宏铸,钱叶本,等.甲状腺二次手术危险因素分析[J].安徽医学,2014,35(5):582-584.

[4] 曾景龙,张占辉,刘绍华,等.选择性显露喉返神经在甲状腺手术中的应用[J].实用中西医结合临床,2010,10(1):55-56.

[5] 曹玉根,王克俭.甲状腺手术中显露喉返神经的临床意义[J].安徽医学,2008,29(2),155-156.

[6] 龚日祥,张敏,罗书画,等.甲状腺手术中常规显露喉返神经的安全性分析[J].四川大学学报(医学版),2008,39(3):464-466.

[7] Canbaz H,Dirlik M,Colak T,et al.Total thyroidectomy is safer with identification of recurrent laryngeal nerve[J].J Zhejiang Univ Sci B,2008,9(6):482-488.

[8] Yun JS, Lee YS,Jung JJ,et al.The Zuckerkandl’s tubercle;a useful anatomical landmark for detecting both the recurrent laryngeal nerve and the superior parathyroid during thyroid surgery [J].Endocr J,2008,55(5):925-930.

[9] 刘岩岩,吴高松,马小鹏,等.Zuckerkandl结节：甲状腺手术中一个重要的解剖标志[J].中华内分泌外科杂志,2010,4(2):90-91,97.

[10]梁青山.Zuckerkandl结节与喉返神经位置关系的观察[J].武警医学,2012,23(9):779-781.

(2015-02-01 收稿 2015-03-19修回)

Clinical experience of exposure recurrent laryngeal nerve of thyroid operation

WuZhiguo,TongChuang,WangJanguo,etal

DepartmentofThyroidandBreast,the3rdAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230061,China

Objective To explore the significance and techniques of exposure recurrent laryngeal nerve(RLN) in thyroid operation.MethodsThe clinical data of 220 patients with thyroid operation that revealed RLN in this hospital from January 2012 to December 2014 were reviewed. After the middle thyroid vein and the upper pole of the thyroid and under pole of the thyroid blood vessels were cut, the exposed thyroid gland was pulled to inside in thyroid operation. The fibrous tissue was divided into several layers of transparent thin film in the tracheoesophageal groove, which was under the triangle region that was composed of trachea and inferior thyroid artery and common carotid artery. Then, each layer film was clearly opened under direct vision and find RLN to protect it.ResultsTwo patients had temporary RLN injury in all cases, and the damage rate was 0.90%. No permanent injury of RLN was found in all cases.ConclusionAnatomy and exposure RLN can effectively avoid RLN injury in thyroid surgery.

Thyroid operation;Recurrent laryngeal nerve;Exposure; Injury

230061 安徽医科大学第三附属医院(合肥市第一人民医院)甲乳外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.016