影响大骨瓣切除术治疗大脑半球大面积脑梗死预后的相关因素

夏熙双 董 瑞 吴 星 栗向军

郑州大学第二附属医院神经外科 郑州 450014

本次研究分析影响大骨瓣切除术治疗大脑半球大面积脑梗死预后的相关因素，现报道如下。

1 方法和资料

1．1 一般资料 选取2011-01—2014-06入院后通过CT 扫描，显示2／3以上的脑组织梗死伴意识障碍及中线移位而诊断为大脑半球大面积脑梗死的患者24例，均为急性起病，突然昏迷、偏瘫、失语、进行性意识障碍，逐渐出现典型大面积脑梗死综合征症状。男10 例，女14 例，年龄（59．3±3．2）岁。年龄＞60岁11例，＜60岁13例；中线移位＞10mm 者15例，＜10mm 者5例；有心脏病史6例，肺部感染史4例，脑疝10例；梗死发生位置左半球13例，右半球11例；MCA梗死16例，MCA 以及ACA 同时发生梗死8例。

1．2 方法 所有患者开颅前均常规应用脱水、利尿、抗炎药物，并积极防治并发症，维持水、电解质、酸碱平衡及营养支持治疗。气管插管全麻后，并采取标准大骨瓣开颅切口，于颧弓上耳屏前1．0cm，在耳廓上方向后上方延长绕顶结节至顶部中线停止，沿正中线往前直至发际，头顶部骨瓣成形需旁开正中线，宽度1～2cm，制作的骨窗面积12cm×15cm，具体要求是离颅底较近，将骨瓣去掉，同时将颞骨以及蝶骨嵴外1／3去除使骨窗向下达中颅窝底，周边悬吊硬脑膜［1］。向后接近横窦，使侧裂血液得到回流，缓解脑中轴的压力。悬吊骨窗周围的硬脑膜，放射状切开硬膜，可见梗死脑组织膨胀突出，对中线移位严重者加行额叶部分梗死组织切除［2］。对在手术前存在小脑幕切迹疝患者，实施脑疝复位手术，根据患者脑部缺血组织膨胀突出的情况，将其颞肌筋膜去除，从而将硬膜腔进行扩张，张力降低后进行缝合，保持张力合适，从而进行侧向减压［3］。对手术切口进行缝合，手术后注意保持患者呼吸道顺畅，必要时实行气管切开术，同时使用呼吸机进行辅助呼吸。手术完成后，对所有患者随访6月，并通过GCS 评分对预后进行评价，分为良好组与较差组，对2组患者临床资料进行分析。

1．3 统计学处理 应用SPSS 17．0统计分析软件，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以频数表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

大脑梗死面积、中线位移、是否患心脏病、脑疝与否以及肺部感染等因素对脑梗死预后的影响差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。年龄、性别以及脑梗死发生部位对患者无明显影响（P＞0．05）。见表2。

表1 预后的影响因素分析

表2 未影响预后的因素

3 讨论

大面积脑梗死发生的主要原因是大脑的主干动脉发生闭塞，使脑部组织发生缺血并导致梗死；发病急，病情危重，病死率高。患者临床的主要特征为呕吐、头痛，偏瘫、感觉障碍、意识障碍，凝视麻痹等。多数患者常伴脑水肿，程度较重时引起中线移位，造成基底池压迫，导致脑疝的产生［4］。通常患者动眼神经受到压迫而导致瞳孔出现改变，并对脑干有一定的压迫作用，对患者的呼吸以及循环功能造成严重损害而导致呼吸衰竭，极大威胁患者生命安全；许多患者有内分泌、代谢、体温调节等生理功能紊乱，甚至伴心脏病、肺部感染、脑疝等重大疾病。部分患者不是死于原发性疾病，而是死于各种并发症，故合理及时的控制并发症及各种因素带来的影响是提高大面积脑梗死患者生存率的重要条件。

临床治疗大脑半球大面积脑梗死时以往常采用药物疗法，效果较差，不能解决根本问题。采用大骨瓣切除能够对大面积颅骨进行切除，使颅腔容积明显增大，使水肿组织向颅外膨出，减轻脑组织异常移位，减轻梗死组织的占位效应，有效降低颅内压，避免了脑疝出现，有效降低病死率［5］；尽管大骨瓣切除术治疗大面积脑梗死的效果得到广泛的认可，但对患者预后有影响的因素尚不明确。本次研究结果表明，主要影响因素为梗死面积、中线位移、是否患心脏病、脑疝与否以及肺部感染等。而年龄、性别及梗死位置对其影响较小。笔者认为，尽管本次研究结果显示年龄及梗死发生部位对预后无显著性影响，但这种结果极有可能是由于样本含量较小以及患者年龄分布较为密集所引起的。通常高龄会大大降低患者的生存率及患者的预后功能和康复过程。

综上所述，影响大骨瓣切除术治疗大脑半球大面积脑梗死预后的因素包括梗死面积、中线移位位移、是否患心脏病、脑疝及肺部感染等因素，因此，行大骨瓣切除术前应密切关注上述因素，对原发性疾病进行早期积极干预。

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［2］程永红，黄冰．复发性脑梗死相关因素及护理［J］．护士进修杂志，2012，27（12）：1 124-1 125．

［3］江基尧．介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术［J］．中华神经外科杂志，1998，14（6）：381．

［4］翁冰，谢显金．重型颅脑外伤术后脑梗死相关因素的分析［J］．中国医药导报，2011，6（19）：68-69．

［5］吴银侠，宋少武，王淑媛，等．青年男女脑梗死相关因素对比分析［J］．陕西医学杂志，2011，40（6）：718-720；727．