闭环肌松注射系统对老年患者肌肉松弛功能恢复的影响

张 杨，丁楠楠，吴金晶

闭环肌松注射系统对老年患者肌肉松弛功能恢复的影响

张 杨，丁楠楠，吴金晶

目的：减少老年患者肌松用药量和术后肌松残余反应肌松残余效应（postoperative residual curarization，PORC），为围术期老年患者提供安全保障。方法：择期行全麻腹部手术的老年患者100例，性别不限，年龄56～70岁，体质量55～65 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，采用随机数字表法将其随机分为2组（n=50）。A组持续泵入阿曲库铵3.3～6.7 μg·min-1·kg-1，缝合腹膜后停止追加，术后根据临床表现拔管；B组使用闭环肌松注射系统自动泵入阿曲库铵2.5 μg·min-1·kg-1，当术中肌肉四次成串刺激（train-of-four stlmulation，TOF）≥40%时，快速泵入阿曲库铵0.2 mg/kg，缝合腹膜后停止泵入，术后当TOF≥90%时拔管。2组均不拮抗肌松。记录2组术中使用的阿曲库铵量、术后拔管时间、拔管时TOF值及拔管后10 min TOF值。结果：与A组比较，B组患者的阿曲库铵使用量减少，术后拔管时间更短，拔管后TOF值大，术后PORC发生率低（P＜0.05）。结论：老年患者的全麻手术中使用闭环肌松注射系统，能够满足术中肌松需要，肌松药使用量少，术后患者肌松恢复好，术后PORC发生率低，优于传统微量泵持续输注肌松药物。

老年人；全麻；阿曲库铵；闭环肌松注射系统

0 引言

随着我国人口老龄化，老年患者手术量一直在增加，全麻和肌松药的应用也越来越普遍。而老年人代谢能力低于青年人，全麻时一般采用不依赖肝肾代谢的阿曲库铵作为肌松药。每个人的代谢情况各异，老年人在给予肌松药后，常出现时效延长和恢复指数增加的情况。临床中，大多数麻醉医生依据患者握拳、抬头大于5 s、恢复咽反射等来判断拔管时机，没有量化的标准，因此，老年人术后出现肌松代谢不全可能性大，容易发生急性缺氧，增加围术期风险。肌松药的非个体化应用会产生几个不利的影响：（1）术中肌松药用量过多；（2）拔管后呼吸道梗阻，缺氧；（3）术后肌松残余发生率高。CLMRIS-Ⅰ闭环肌松注射系统（广西威力方舟）在肌松监测下行肌松药的靶控输注，通过实时监测患者肌松情况来观察个体的肌松药代谢程度，能够提高肌松药物使用的合理性和安全性，降低术后肌松残留导致的风险。通过比较老年人在手术中应用闭环肌松注射系统的肌松药用量和麻醉恢复期患者拔管时间及四次成串刺激（train of four stimulation，TOF）值，为闭环肌松注射系统的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。择期拟在全身麻醉下行腹部手术患者100例，年龄56～70岁，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，体质量指数18～30 kg/m2。无中枢神经系统疾病；心肺肝功能未见异常；无酒精滥用史。采用随机表法，将患者随机分为临床观察组（A组，n=50）和肌松监测组（B组，n= 50）2组。

1.2 方法

（1）麻醉方法：麻醉前禁食禁水8 h，均不使用术前药。入室后开放静脉通道，输注乳酸林格氏液10 ml·kg-1·h-1。监测心电图、血压、心率、血氧饱和度和肌松闭环输注系统，静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、罗库溴铵0.7 mg/kg、异丙酚1 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg。诱导插管后行机械通气，潮气量8～10 ml/kg，通气频率12次/min。

（2）麻醉维持：静脉输注异丙酚2～6 mg·kg-1·h-1，间断静脉注射舒芬太尼10～15 μg。①A组患者根据说明书推荐剂量结合每位患者临床肌松情况，持续泵入阿曲库铵3.3～6.7 μg·min-1·kg-1，缝完腹膜后停止追加。手术结束后，不拮抗肌松，患者能睁眼、抬头、握拳、恢复咽反射时拔管。②B组患者用闭环肌松注射系统，刺激强度60 mA，脉冲宽度200 μs，时间间隔10 s。设置好患者基本情况，自动泵入阿曲库铵2.5 μg·min-1·kg-1，当术中TOF≥40%时，自动快速泵入0.2 mg/kg，术中术者提出腹部肌肉松弛度不够时，手动快速泵入阿曲库铵0.2 mg/kg，缝完腹膜后停止泵入。手术结束后，当TOF≥90%时拔管。

记录手术时间、麻醉恢复时间（手术结束至气管拔管时间）、肌松药用药量、拔管时2组患者TOF值、拔管后10 min TOF值。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者年龄、体质量、性别构成比、手术时间的差别无统计学意义（P＞0.05），见表1。B组患者肌松药用药量和拔管时间都低于A组（P＜0.05），B组拔管时TOF值明显高于A组，A组在拔管时发生肌松残余率高（P＜0.05），2组患者拔管后10 min TOF值差距有统计学意义，但是均≥90%，表明拔管后10 min 2组患者都未监测到术后肌松残余。详见表2。

表1 2组患者一般情况和术中情况的比较（±s）

表1 2组患者一般情况和术中情况的比较（±s）

注：与A组比较，*P＞0.05

组别 年龄/岁 性别构成（男/女）体质量指数/（kg·m-2） 手术时间/h A（n=50） 60.15±3.08 37/13 23.35±2.74 4.65±0.61 B（n=50） 60.15±2.80 40/10 23.95±2.90 4.7±0.50*

表2 2组患者肌松药用药量和术后TOF的比较（±s）

表2 2组患者肌松药用药量和术后TOF的比较（±s）

注：与A组比较，*P＜0.05

拔管后10 min TOF/% A（n=50） 48.95±7.21 40.15±3.22 87.15±2.91 91.70±1.98 B（n=50） 38.70±8.47* 34.70±2.74* 90.70±0.73* 95.25±1.77*组别 麻醉恢复时间/min肌松药用量/（μg·kg-1·h-1）拔管时TOF/%

3 讨论

现代医学中，肌松药已经广泛应用于临床麻醉，本实验中2组患者均采用罗库溴铵注射液诱导插管是因为罗库溴铵起效快，可以缩短诱导时间，降低误吸发生率。术中肌松维持均采用持续注射阿曲库铵注射液是因为阿曲库铵通过霍夫曼降解，代谢不依赖肝肾，适用于肝肾功能低下的老年患者。有研究表明，持续注射阿曲库铵效果优于多次静脉给药[1]。由于肌松药的作用和代谢受到麻醉药、循环、血液球蛋白含量、抗生素及患者年龄的影响，因此不同个体对肌松药的敏感性和反应性差异很大。肌松药在老年人身体中的分布容积均较少，同等药量致其血浆浓度增加，以致实际上使其敏感性增高；加之老年人总的体液量减少，其与脂肪质量与肌肉量相对比例增加，导致分布容积和血浆清除率均减少，其结果是血药浓度增加。在临床麻醉中，多数医生都是根据说明书推荐剂量或者临床经验注射肌松药，手术中有麻醉机辅助呼吸，患者不会出现缺氧。但是，术后保持神经肌肉功能充分恢复是确保患者能保持足够的通气和咳嗽以及维持气道通畅的必要条件，而目前术后肌松残余的发生率比较高、肌松药物代谢不完全是拔管后出现急性缺氧的常见原因。老年人在给予肌松药后，常有时效延长和恢复指数增加的现象，这可能是血浆清除率减少、心输出量降低、血浆浓度保持时间较长所致[2-3]。因此，在麻醉恢复期，老年人比青年人更容易出现肌松残余，拔管后易发生低氧血症[4]。

临床中，多数医生根据临床评估及主观经验监测拔管，但是有研究表明，当TOF＜70%时，10例中有9例患者可完成5 s抬头试验，而5 s抬腿试验则均可完成；10例患者在TOF＞85%时均可完成压舌板试验[5]。Viby-Mogensen[6]也提出，这些方法对评估肌松药的残余作用可靠程度较差。观察到A组患者术后苏醒期84%的患者在吞咽、呼之能醒、能够按照医生要求摇头、抬臂，甚至不能耐受气管插管呛咳时，TOF＜90%。此时按照临床经验拔管，由于患者肌松尚未完全恢复，拔管后存在肌松残余，呼吸道中分泌物无法自行吐出，还需反复吸痰，出现低氧血症，需要面罩辅助通气，以维持血氧饱和度在93%以上，此现象数分钟后才能得到缓解，10 min后TOF值才能达到90%以上，能够吐出口腔中的分泌物，并能按要求进行深呼吸。16%的患者拔管时TOF≥90%，面罩给氧即可维持血氧饱和度在93%以上。B组患者在手术中使用的肌松药少于A组患者，肌松恢复快于A组，拔管时有量化的标准，TOF均≥90%。88%的患者拔管后就能吐出口腔分泌物，并根据要求进行深呼吸，血氧饱和度在93%以上；12%的患者拔管后需要吸痰和出现低氧血症，面罩给氧后症状缓解。

有研究证明，拇内收肌TOF＜90%时，咽肌的正常功能尚未恢复，人体对低氧的通气调节功能受到损害，咽部功能不协调，有发生误吸及气道阻塞的危险，导致术后一些患者发生肺部并发症和肺炎。因此目前认为残余肌松的肌张力恢复标准应该定为TOF≥90%。

闭环肌松注射系统是运用神经肌肉传导监控技术开发的药物自动注射装置，将神经刺激器输出的刺激脉冲通过皮肤电极作用到人体体表，刺激患者的外周神经，注射系统根据神经肌肉的反应，进行自动给药。闭环肌松注射系统在肌松维持期间是以恒定速度持续追加，直至测得肌松监测值低于设定值时，自动追加少量肌松药，使肌松监测值低于设定值。该系统特点是通过刺激神经，得到患者肌肉收缩的反馈，通过反馈判断出肌肉松弛程度，按需推注肌松药。该系统以客观监测数据为依据，增加肌松药的可控性，为插管和拔管提供最佳时机[7]。有报道指出，闭环肌松注射系统是更能满足临床实际需要的肌松靶控模式，是特异性的肌松反馈信息收集处理系统[8]。

使用闭环肌松注射系统的优势有：（1）术中监测患者肌松恢复情况，指导术中肌松药的使用，在满足手术要求的同时，及时显示每位患者肌松恢复情况；（2）帮助麻醉医生直观地了解患者的麻醉诱导、维持、恢复时期的肌松情况，将患者的肌松药物浓度控制在一个合适的水平；（3）肌松药用量更加科学，能够节约肌松药用量；（4）利于肌松药的代谢，还能有效解决肌松药使用中的个体差异问题[9]；（5）能够简便、准确、安全、有效地应用于术中输注肌松药，减轻麻醉医师的工作[10]。术后监测患者肌松恢复情况指导拔管的优势在于：定量地反映肌松的恢复，能够显著减少老年人拔管后肌松残余，减少呼吸道梗阻、呼吸抑制、低氧血症[11]。

4 结论

在全身麻醉时使用闭环肌松注射系统，可以减少老年患者肌松药用量和术后肌松残余反应，为围术期老年患者提供安全保障。

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（收稿：2014-12-07 修回：2015-03-05）

Effect of close-loop muscle relaxant injection system on muscle relaxation recovery in elderly patients

ZHANG Yang1,DING Nan-nan2,WU Jin-jing1
（1.Department of Anesthesiology,Xiangyang Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine, Xiangyang 441000,Hubei Province,China;2.Xiangyang Central Hospital,Hubei University of Arts and Science,Xiangyang 441000,Hubei Province,China）

Objective To decrease the dosage and residual effect of the muscle relaxant for the elderly patients to enhance their safety during preoperative period.Methods One hundred of ASA Ⅰ and Ⅱ elderly patients undergoing abdominal operation under anesthesia were divided equally into group A and B with random digit table,who aged from 56 to 70 years old and weighed from 55 to 65 kg.In group A,the patients were injected with atracurium at the velocity of 3.3 to 6.7 μg·min-1·kg-1until their peritonea were sutured,and clinical manifestations were investigated to determine if the extubation could be executed;In group B,the patients were administered with atracurium by the close-loop muscle relaxant injection system at the velocity of 2.5 μg·min-1·kg-1,and received atracurium with the quantity of 0.2 mg/kg in case the train-of-four stimulation(TOF)was not less than 40%until their peritonea were sutured,and the extubation was performed in case the TOF was not less than 90%.The indexes of the two groups were recorded,including the dosage of atracurium,time point of postoperative extubation as well the TOF values when or 10 min after extubation was carried out.Results When compared with group A,group B had significantly lower dosage of atracurium,shorter time to extubation,higher TOF value after extubation and lower incidence rate of postoperative residual curarization (PORC),with P＜0.05.Conclusion Close-loop muscle relaxant injection system behaves better than the traditional micro pump in dosage and PORC.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（11）：81-83]

elderly patient;general anesthesia;atracurium;close-loop muscle relaxant injection system

R318；R614

A

1003-8868（2015）11-0081-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.11.081

张 杨（1980—），男，主治医师，主要从事心血管手术麻醉方面的研究工作，E-mail：3187472@qq.com。

441000湖北襄阳，湖北省医药学院附属襄阳医院麻醉科（张 杨，吴金晶）；441000 湖北襄阳，湖北文理学院附属襄阳市中心医院（丁楠楠）