经外侧裂岛叶入路和经颞叶皮质入路治疗壳核出血疗效比较

温洪汉河北保定法医医院神经外科 保定 071000

经外侧裂岛叶入路和经颞叶皮质入路治疗壳核出血疗效比较

温洪汉
河北保定法医医院神经外科 保定 071000

目的 比较经外侧裂岛叶入路和经颞叶皮质入路两种手术入路治疗壳核出血的临床疗效及优劣性。方法 选取2011-12—2013-12我院收治的100例高血压性壳核出血患者作为研究对象，按随机数表法分为A组和B组，每组各50例。A组患者采取经外侧裂岛叶入路清除血肿，B组患者采取经颞叶皮质入路手术清除血肿。观察2组患者的治疗后的止痛效果及各项生活质量得分变化情况。结果 A组患者术后血肿大部分清除33例（66％），明显多于B组的22例（44％），再出血5例（10％），少于B组的15例（30％），意识状态及神经功能好转29例（58％），多于B组；A组患者术后预后良好38例（76％），多于B组的26例（52％），而完全性失语1例（2％），明显少于B组的12例（24％），2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 经外侧裂岛叶入路较经颞叶皮质入路在手术清除壳核血肿的治疗中具有更大的优势，值得临床推广。

外侧裂岛叶入路；颞叶皮质入路；壳核出血

近年来，我国高血压性脑出血的发生率呈不断上升的趋势，据调查，已明显超过国外高血压脑出血的发病率水平。基底节区是高血压脑出血的常见部位，占脑出血的60％～70％，其中壳核出血所占比重最大，占55％左右［1］。临床上对高血压壳核出血（HPH）的治疗包括保守治疗和外科手术治疗，研究发现，保守治疗后患者的病死率较高，因而临床上对HPH患者多采取外科治疗。外科治疗HPH的目的主要是清除壳核内血肿，使颅内压降低，从而解除对神经元的压迫，预防脑疝的发生。目前，临床上关于HPH外科手术治疗的方式仍存在较大的争议，尚未明确HPH手术治疗的金标准［2］，但随着微创技术的不断发展，微创手术在HPH治疗中具有很好的应用前景，成为HPH主要的手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011-12—2012-12我院收治的100例高血压性壳核出血患者作为研究对象，按随机数表法分为A组（经外侧裂岛叶入路）和B组（经颞叶皮质入路），每组各50例。满足以下标准：（1）患者于发病24h内入院手术；（2）患者入院时Glasgow评分6分，术前未出现单侧或双侧瞳孔散大；（3）患者病情于入院后未发生进展或恶化；（4）头颅CT扫描证实患者为壳核出血，血肿量30～80mL，未发生梗阻性脑积水或脑室铸型。排除严重心肺肾功能不全及凝血障碍者，排除动脉瘤、动静脉畸形所致的脑出血，血肿CT分型为Ⅳ型、Ⅴ型的患者除外。A组男29例，女21例；年龄36～79岁，平均（55.4±4.3）岁。B组男30例，女20例；年龄37～80岁，平均（57.3±3.4）岁。2组患者在性别、年龄、健康状况等方面无明显差异（P＞0.05），具有可比性。病人以及家属均知情并同意接受研究。

1.2 方法 A组患者采取经外侧裂岛叶入路清除血肿，患者全麻后进行手术，根据患者血肿部位、大小及有无脑疝发生的情况选择不同的开颅方式，其中20例患者经颞骨瓣开颅，30例经翼点小骨窗手术。打开骨瓣后将硬脑膜剪开，在显微镜下锐性解剖打开侧裂池，从侧裂中上部作一直径1.0～2.0cm的入口，使脑岛叶皮质暴露出来，选择脑岛叶皮质上的无血管区电凝作约1cm的切口，切入深度为0.5～1.5cm，切开过程中注意避免损伤侧裂静脉和大脑中动脉岛叶诸分支，进入血肿腔，使用脑压板牵开即可暴露血肿，若出现活动性出血使用电凝止血，显微直视下应用蛇型牵开器和微型吸引器头进行低负压吸除血凝块。血肿腔内血凝块吸除干净后常规放置引流管，逐层关颅并缝合。对于血肿破入侧脑室者还应行侧脑室置管。B组患者采取经颞叶皮质入路手术，手术方式与A组基本相似，开颅方式与A组相同，仅剪开硬脑膜后进入血肿腔的方式不同，B组开颅后对血肿腔穿刺定位，根据穿刺点在颞上回或颞中回皮质上作1～2cm长的切口，切口后用脑压板牵开皮质，暴露血肿腔内的血肿，血肿清除方法同A组。

1.3 观察指标及评价指标 观察2组患者术后血肿清除率、意识状态及神经功能好转情况，血肿清除程度依据术后早期头颅CT扫描结果评价，血肿大部清除：CT显示术后血肿体积较术前缩小90％以上者；部分清除：术后血肿体积缩小50％～90％；再出血：术后血肿体积缩小＜50％，或血肿体积较术前增大。比较2组患者术后预后及失语情况，根据格拉斯哥预后评分评价预后［3］，格拉斯哥预后评分分为恢复良好、轻度残疾、重度残疾、植物生存、死亡5个级别，恢复良好与轻度残疾为预后良好，重度残疾、植物生存及死亡为预后不良。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0软件对文中所得数据行统计学分析处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以率（％）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12 组一般资料 对比在高血压史、血肿量、GCS评分、手术时间、肢体异常等方面，2组比较无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 2组一般资料对比

2.2 2组患者手术治疗后血肿清除率、意识状态及神经功能恢复情况 A组患者术后血肿大部分清除的人数明显多于B组，再出血人数较B组少，血肿清除率明显高于B组，意识状态及神经功能好转人数明显多于B组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者手术治疗后血肿清除率、意识状态及神经功能恢复情况［n（％）］

2.32 组患者手术治疗后预后及语言功能影响情况 A组患者术后预后良好的人数多于B组，而完全性失语的人数少于B组，A组术后预后佳，对语言功能影响较B组小，组间比较差异有统计学意义（χ2＝6.25、10.70，P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者手术治疗后预后及语言功能影响情况［n（％）］

3 讨论

高血压性壳核出血的外科手术治疗方法很多，如传统开颅血肿清除术、微创穿刺置管抽吸术及微骨窗入路开颅血肿清除术等均可有效清除颅内血肿，疗效确切，但这3种手术方法各有其优缺点［4］。目前，临床上尚未明确哪一种手术方式为HPH治疗的金标准。虽然手术方式的选择对HPH的治疗效果有很大影响，但如何减少手术对脑组织的损伤并提高清除率显得更为重要［5］。目前，微创技术开始在临床上广泛应用，关于不同入路方式进行微创手术的研究相对较多，多数研究显示，以外侧裂岛叶入路清除血肿的效果优于传统经颞叶皮质入路。唐晓平等关于两种不同入路方式治疗HPH的研究发现，2组手术的开颅方式并不会影响疗效，通过比较经外侧裂岛叶入路和颞叶皮质入路手术情况，如是否顺利进入血肿腔、是否出现活动性出血并顺利止血、脑血管病变是否顺利处理及行去骨瓣减压的比例。研究发现，经外侧裂岛叶入路较经颞叶皮质入路进入血肿腔更顺利，血肿清除更好，止血情况佳，避免了进入血肿腔过程中反复穿刺、牵拉，减轻了对脑组织的损伤［6-8］。本研究针对HPH患者分别采取两种不同的入路方式进行血肿清除手术，即经外侧裂岛叶入路和经颞叶皮质入路，以上结果显示，接受外侧裂岛叶入路手术的患者血肿清除率明显优于经颞叶皮质入路，这是因为经外侧裂岛叶入路提供的视角较好，便于暴露血肿进行清除，而经颞叶皮质入路获得的视野较小，往往导致血肿清除不彻底，需要用脑压板牵开皮质或扩大皮质切口的方法暴露血肿、扩大视野，但在牵拉过程中容易造成脑组织副损伤［910］。本文结果显示，A组患者术后意识状态及神经功能恢复好转人数多于B组，A组术后预后良好人数较B组多，而出现完全性失语的人数则较B组少，表明经外侧裂岛叶入路手术后患者的预后更佳，对语言功能的影响小。A组患者意识状态及神经功能恢复好转是由于血肿清除较彻底，以及侧裂池内脑脊液释放使得颅内压降低，减压效果优于经颞叶皮质入路，良好的减压效果使患者的意识状态更快、更明显的好转。外侧裂岛叶入路充分利用了人脑的间隙，从侧叶入路靠近血肿，在岛叶表面作切口时距离血肿较近［11-13］，故切口可以非常小，这样对周围脑组织及神经的损伤较小，而颞叶皮质入路时需贯穿整个颞叶皮层才能到达血肿区，故需要作较大的切口，对周围脑组织的损伤较大，因此，经外侧裂岛叶入路手术患者术后神经功能恢复好转较颞叶皮质入路明显，预后也较颞叶皮质入路好［14-15］。综上所述，经外侧裂岛叶入路较颞叶皮质入路更适合用于高血压性壳核出血患者的治疗，不仅损伤小、血肿清除完全，还对患者的神经功能具有明显的改善作用，对语言功能的影响也较小，值得临床推广。

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（收稿2014-03-20）

The curative effect comparison of lateral fissure insular approach and temporal cortex approach on treating patients with putamen hemorrhage

Wen Honghan
Department of Neurosurgery，the Baoding Forensic Hospital，Baoding071000，China

Objective To investigate the curative effect comparison of lateral fissure insular approach and temporal cortex approach on treating patients with putamen hemorrhage.Methods 100patients with hypertensive putamen hemorrhage in our hospital from December 2011to December 2012were randomly divided into A group（n＝50，treated with lateral fissure insular approach）and B group（n＝50，treated with temporal cortex approach）.The curative effect and life quality of two groups were compared.Results The hematoma clearance，consciousness state and nerve function improvement rate，and good postoperative prognosis rate in A group were more than these in B group（66％vs 44％，58％vs 36％，76％vs 52％，respectively）.The bleeding rate again and complete aphasia rate in A group were lower than these in B group（10％vs 30％，2％vs 24％），which had significant difference.Conclusion The curative effect of lateral fissure insular approach has better than that of temporal cortex approach，which is worthy of application.

Lateral fissure insular approach；Temporal cortex approach；Putamen hemorrhage

R743.34

A

1673-5110（2015）02-0030-03