多层螺旋CT对急性主动脉综合征的诊断价值

谢超贤，龙腾河，赵海波，邓燕云，廖明壮

多层螺旋CT对急性主动脉综合征的诊断价值

谢超贤，龙腾河，赵海波，邓燕云，廖明壮

目的：探讨多层螺旋CT（mutislice CT，MSCT）在急性主动脉综合征诊断中的应用价值。方法：对56例急性胸痛或背痛、临床怀疑主动脉夹层等急性主动脉综合征病变的患者行CT增强扫描，并在后处理工作站重建主动脉的三维血管图像，分析其CT影像征象。结果：所有病例均经手术或血管造影确诊，其中主动脉夹层39例（Stanford A型14例，B型25例，同时合并升主动脉瘤2例，腹主动脉瘤1例），MSCT上均可见主动脉呈双腔样改变及低密度撕裂内膜片影；主动脉壁间血肿10例，MSCT重建图像见主动脉腔内新月形或环形无强化高密度影；穿透性粥样硬化性溃疡7例（4例合并壁间血肿），MSCT显示主动脉管壁内造影剂充盈的“龛影”。结论：MSCT作为快速、无创的影像学检查，客观地显示主动脉夹层、主动脉壁间血肿、穿透性粥样硬化性溃疡的直接和间接影像征象，对急性主动脉综合征的诊断及鉴别诊断具有重要价值。

主动脉夹层；壁间血肿；穿透性动脉硬化性溃疡；X线计算机；体层摄影术

0 引言

急性主动脉综合征（acute aortic syndrome，AAS）是一组以急性胸痛为主要临床特征而病理性质不同的疾病，主要包括主动脉夹层（aortic dissection，AD）、主动脉壁间血肿（intramural aortic hematoma，IMH）和穿透性粥样硬化性主动脉溃疡（penetrating atheroscclerotic aortic ulcer，PAU）[1]。此类疾病病死率高，临床上属急症，早期正确的诊断对疾病的及时治疗至关重要。AAS的诊断依赖影像学检查，主动脉X线造影为其检查的金标准。目前，多层螺旋CT（multislice CT，MSCT）以其快速、无创、扫描范围广、三维成像逼真等优点，成为AAS的主流检查方法之一。本文通过分析本院近2 a来因急性胸痛行MSCT主动脉血管成像病例的临床及影像资料，旨在探讨多层螺旋CT血管成像（multislice CT angiography，MSCTA）在AAS诊断中的应用价值及对临床治疗的指导作用。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2011年12月至2013年12月，本院因临床怀疑急性主动脉综合征行64层CT检查，并经手术或主动脉造影确诊的患者共56例，其中男43例、女13例，年龄为33～76岁。所有病例均有明确的高血压病史，突发急骤的胸背部撕裂样疼痛31例；患者自觉胸背部或腰腹部刀割样疼痛18例；自觉胸腰部疼痛不剧烈，而因无冠心病、胰腺炎、结石等病史支持而怀疑主动脉病变者7例。由主动脉造影确诊3例，均为穿透性溃疡；手术确诊者53例。

1.2 检查设备及扫描参数

采用德国西门子Definition AS 64层螺旋CT，管电压：120 kV，管电流：180～350 mA，准直器宽度：64× 0.6 mm，球管旋转速度：0.33 s/r；扫描螺距：1，原始图像层厚：10 mm，轴位薄层重建图像层厚：1.0 mm，重建间隔：1.0 mm，卷积：30。

所有病例均行平扫和增强扫描，增强时使用双筒高压注射器，造影剂选用优维显350，注射速率为3.5～4.5ml/s，之后使用同样速率注射生理盐水20ml；采用机器自带的bolus-tracking造影剂追踪软件以确定延迟扫描时间，选取主动脉弓层面，设置阈值为120 HU，自动触发扫描。扫描范围自胸廓入口至耻骨联合上缘。

1.3 图像后处理

将薄层重建后的图像传输至后处理工作站，常规应用容积再现（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensityprojection，MIP）、多平面重建（multi-planner reformation，MPR）及曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）进行后处理。根据实际情况的需要重建MPR图像显示内膜破口的位置和形态及无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉等主动脉分支的受累情况；选取可突出显示夹层或壁间血肿的起始位置，穿透性溃疡的位置、宽度及深度等情况的MPR图像。

2 结果

主动脉夹层 39例（Stanford A型14例，B型25例；合并升主动脉瘤2例，腹主动脉瘤1例），MSCTA上均可见到主动脉呈双腔样改变及低密度撕裂内膜片影（如图1所示），夹层累及的动脉分支情况见表1。

图1 主动脉夹层（AD）病例CT检测结果

表1 主动脉分支受累情况 例

单纯主动脉壁间血肿10例，分型参照典型主动脉夹层，将近端位于升主动脉者称为A型，共4例，近端位于主动脉弓降部者称为B型，共6例，MSCT重建图像见造影剂充填的主动脉腔外新月形或环形无强化低密度影（如图2所示）。

图2 主动脉壁间血肿（IMH）病例CT检测结果

穿透性粥样硬化性溃疡7例（4例合并壁间血肿），MSCT显示强化的动脉管腔外凸形成“龛影”（如图3所示），溃疡位于升主动脉者2例，位于降主动脉者5例。

图3 穿透性粥样硬化性主动脉溃疡（PAU）病例CT检测结果

3 讨论

目前，临床上将症状均有发病急骤、胸痛剧烈、疼痛呈撕裂样或刀刺样、可随病变范围的发展而转移等特点的一组主动脉疾病称为AAS，包括AD、IMH和PAU3种病变[2]，此外还有升主动脉瘤、主动脉瘤破裂、假性动脉瘤等相对少见病例。AD在临床属危急重症，而IMH和PAU尚未引起人们足够的重视。实际上，AD、IMH和PAU虽然在病理生理的发展及影像学表现上各有不同，但却有相互联系甚至转化或并存的现象。

AD是在主动脉中层退变的病理基础上，由于高速血流的冲刷导致内膜撕裂，血液从内膜破口处进入主动脉壁内中层与外膜之间，形成真假腔共存的情况[3-4]，影像学上可见主动脉分为内含流动血液且相通的2个管腔，二者由一层内膜片分隔。目前，国际通用的分型方法有Debakey分型和Stanford分型2种[5]，Debakey分型根据内膜破口位置及夹层累及的范围分为Ⅰ～Ⅲ型，Stanford分型只根据近端内膜破口的位置分为A、B 2型，其中Stanford A型对应DebakeyⅠ、Ⅱ型，Stanford B型对应DebakeyⅢ型。虽然Stanford分型提出时间较晚，但由于分型对治疗的意义主要在于鉴别升主动脉是否受累，所以目前临床多采用Stanford分型。本组病例Stanford B型患者多于A型，而由表1可知，起源于假腔的主动脉分支多为髂动脉开口以上腹主动脉分支，尤其以双肾动脉明显，对于此类患者应关注其肾的血供及功能；真假腔共存即分支动脉夹层以主动脉弓的主要分支及髂总动脉较常见，临床上多不做外科处理；内膜破口位于分支动脉的开口较少见，本组病例统计仅见位于腹主动脉的分支，而手术需要保证相应分支动脉的血供不受影响。

IMH是由于主动脉中层的滋养血管破裂或动脉硬化斑块破裂出血，血液积聚于主动脉中层区域，而形成的内膜与外层之间的一个较大范围的血肿。影像学可见主动脉管腔内流动的血液外有横截面呈环形、新月形的不流动血液积聚[6]，如CT表现为强化的主动脉管腔外、主动脉外壁以内的环形、新月形“充盈缺损”，CT值多在50～80 HU，为血肿样密度；而主动脉X线造影只显示流动血液的管腔，故主动脉X线造影难以确切诊断IMH。IMH的临床症状与AD相似，具有发展为AD的潜在可能性，被认为是主动脉夹层的前期状态，但长期未发生内膜撕裂的慢性主动脉壁间血肿多病情稳定或自然吸收[7-8]。

PAU的病理表现为穿透了主动脉内膜、中层，甚至累及外膜，以CT为例，影像学表现见主动脉内有类似于典型消化道溃疡的X线征象——“龛影”的形成，常继发于IMH，也可独立存在。单独存在的PAU本身就具有继发主动脉瘤、主动脉破裂等并发症的可能，合并了穿透性溃疡的IMH则更容易进展为主动脉夹层、主动脉瘤，甚至主动脉破裂，尤其以PAU位于升主动脉的A型IMH危险性更高[9]。

AD的诊断一直以来依赖影像学检查，常用的有超声、CT、磁共振及主动脉造影。超声是心血管疾病的常用影像学检查，对临床了解血流动力学有重要意义，但由于超声探查范围的限制、胸部骨骼及肺部气体的影响，无法获取主动脉全程的信息，目前不作为常规主动脉病变的检查方法；主动脉X线造影作为传统的主动脉器质性病变的金标准，可在直视下观察主动脉内膜片的“飘动”及主动脉双腔样改变，以判断内膜破口的大小和准确位置，但终究属侵入性检查，有相当大的危险性；MRI被较多学者认为是诊断主动脉夹层的金标准[10]，由于真假腔血流速度的不同，不仅能明确鉴别真假腔，还能准确了解破口位置、形态及其大小，对腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉等重要分支是否受累，以及附壁血栓的显示都非常清楚；随着科技的迅速发展，目前MSCT已能在一次屏气过程中完成主动脉全程范围的检查，由于Z轴分辨率的大大提升以及各向同性的优点，MSCT对心血管形态结构的显示已达到近乎直视下观察的效果，加上检查、重建方便快捷、对支架植入术后的评价优于MRI，目前已成为临床上最常用于检查主动脉病变的影像学方法之一。IMH和PAU的临床症状与AD类似，由于其危险性不亚于传统意义上的主动脉夹层，近年来受到越来越多的重视。与AD一样，IMH和PAU的诊断同样依赖影像学检查，常用的检查也是MSCT和磁共振；磁共振信息量大，在某些序列的扫描下可获取血肿分期、溃疡是否活动期等重要信息，可在科研方面进行一些研究；而从现实的角度出发，MSCT检查方便快捷，已能满足临床的需求，尤其在对MR检查受限的术后随访方面意义重大。

综上所述，多层螺旋CT能直观地显示主动脉夹层、主动脉壁间血肿、穿透性粥样硬化性溃疡等急性主动脉综合征的影像特征，对此类疾病的诊断、鉴别诊断以及指导临床治疗等方面具有相当重要的价值和意义。

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（收稿：2014-07-19 修回：2014-11-10）

（栏目责任编校：李惠萍）

Diagnostic value of multi-slice spiral CT for acute aortic syndrome

XIE Chao-xian,LONG Teng-he,ZHAO Hai-bo,DENG Yan-yun,LIAO Ming-zhuang
(Department of Radiology,Liuzhou Worker's Hospital,Liuzhou 545005,Guangxi Zhuang Autonomous Region,China)

ObjectiveTo evaluate the value of multi-slice spiral CT for diagnosing acute aortic syndrome(AAS).MethodsTotally 56 patients suffering from acute chest or back pain,suspected with acute aortic syndrome such as aortic dissection (AD),underwent CT contrast-enhanced scanning,Three-dimensional vascular images of the aorta were reconstructed with post-procession workstation,and the CT imaging features were analyzed.ResultsThe diagnosis was confirmed by operation or angiography in all cases,and there were AD in 39 cases including 14 cases of Stanford A aortic dissection and 25 cases of Stanford B aortic dissection,of which,there were 2 cases of AD combined with ascending aortic aneurysm and 1 case of AD combined with abdominal aortic aneurysm.MSCTA displayed double lumen sign and low density avulsion intimal flap in the aorta.Intramural hematoma (IMH)were showed in 10 cases,with crescent or circular shaped non-enhanced high density shadows found by MSCT reconstruction in the aortic lumen.Penetrating atherosclerotic ulcers(PAU) were found in 7 cases including 4 cases accompanied by intramural hematoma,who had"niche"filling with contrast medium in aortic wall found by MSCT.ConclusionMSCT can display of direct and indirect imaging signs of AD,IMH and PAU,and thus can be used for the rapid and non-invasive diagnosis and differential diagnosis of AAS.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（7）：85-87]

aortic dissection;intramural hematoma;penetrating atherosclerotic ulcer;X-ray computer;tomography

R318；R543.1；R445.3

A

1003-8868（2015）07-0085-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.07.085

谢超贤（1982—），男，主治医师，主要从事CT影像诊断方面的研究工作，E-mail：xiechaoxian00@126.com。

545005广西柳州，柳州市工人医院放射科（谢超贤，龙腾河，赵海波，邓燕云，廖明壮）