筋膜扩张器联合电切术治疗尿道狭窄的临床分析

余永当 余金良 陆高庆 黄宝义

(广西河池市第三人民医院泌尿外科，河池市 547000)

尿道狭窄是常见的泌尿系统疾病，多发生于男性。尿道狭窄可分为先天性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄和外伤性尿道狭窄。尿道狭窄程度、范围及发展过程不同其临床症状也有所不同，其中包括排尿困难、尿潴留、尿失禁、尿路病理性改变等。尿道狭窄严重影响患者的健康及正常生活。近年来经尿道腔内手术应用增多，医源性的尿道损伤引发的尿道狭窄有上升趋势。目前治疗尿道狭窄的可行方法较多，并未形成统一的标准术式。腔内手术应用于尿道狭窄，属于直视下操作，具有适应证广泛、并发症少、创伤小、可重复性等优点。因此，腔内手术被不少学者定位成尿道狭窄的最佳治疗选择方法。但是，不少患者经该手术治疗后，容易复发，远期疗效并不理想［1］。因此，具体应该选择什么术式，必须由患者尿道狭窄的长度、狭窄的部位及并发症、手术操作者的临床经验、该院的医疗条件等综合因素决定，熟记每一种术式的适应证范围是保证临床疗效的前提。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2009年12月至2013年10月在我院住院治疗的30例男性尿道狭窄患者，随机分为观察组和对照组各15例。观察组:患者年龄24～64岁，平均(46．2 ±1．2)岁，病程0．2 ～8 年，平均(2．3 ±0．3)年;其中8例尿道骑跨伤，3例为炎症性尿道狭窄，另有3例为外伤性尿道狭窄(均因合并有骨盆骨折在院外行尿道会师术后继发狭窄)，前列腺电切术后膀胱颈狭窄1例;合并有尿道结石2例;狭窄段位于舟状窝近端3例、球部6例、膜部4例、球膜部多处1例、膀胱颈部1例，狭窄段长度(0．5 ～ 1．5)cm，平均(1．2 ±0．1)cm，术前最大尿流率(3．1±0．5)ml/s。对照组:患者年龄25～60岁，平均(45．9±1．2)岁，病程 0．5 ～ 7 年，平均(2．6±0．3)年;其中7例尿道骑跨伤，2例为炎症性尿道狭窄，另有5例为外伤性尿道狭窄(均因合并有骨盆骨折在院外行尿道会师术后继发狭窄)，前列腺电切术后膀胱颈狭窄1例;合并有尿道结石3例;狭窄段位于舟状窝近端2例、球部5例、膜部5例、球膜部多处2例、膀胱颈部 1例;狭窄段长度(0．5～ 1．5)cm，平均(1．2 ±0．2)cm，术前最大尿流率(3．1 ±0．5)ml/s。术前均经尿道膀胱造影了解其狭窄情况。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 手术方法 观察组行筋膜扩张器联合电切术:持续硬膜外麻醉后，患者取截石位，在F8．0～F9．8输尿管硬镜下或膀胱镜直视下进入尿道，到达其狭窄处远端，直视下插入斑马导丝至膀胱内，留置导丝退镜;经导丝引导下用经皮肾筋膜扩张器(F8．0～F22)依次扩张尿道狭窄部，改用wolf F25电切镜置入至尿道狭窄处远端，经环状电极电切尿道瘢痕，深度以切除组织出血为止，完整切除狭窄处后能顺利进入膀胱;合并有尿道结石者经电切镜鞘置入输尿管镜用气压弹道碎石，经负压瓶冲洗出电切组织及碎石，术后作排尿试验均正常，可顺利插入F22硅胶尿管。尿管留置4周后拔出，并根据排尿情况考虑是否需要行尿道扩张。对照组行斑马导丝引导下筋膜扩张器治疗:取截石位，在输尿管镜下将斑马导丝经尿道狭窄处置入膀胱，将输尿管镜退出，导丝引导下用经皮肾筋膜扩张器(F8．0～F22)依次扩张尿道狭窄部，尿管留置2周后拔出，之后用尿道扩张器行每周1次尿道扩张，直至F22尿道扩张器能顺利通过狭窄处。

1．3 观察指标 观察手术时间，并计算各组平均手术用时。术后观察患者排尿情况及并发症发生情况，对比两组平均尿流率和残余尿量。

1．4 统计学分析 采用SPSS 14．0软件包分析，计量资料采用t检验。计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

两组平均手术时间差异无统计学意义(P＞0．05)。术后随访12～18个月，观察组有1例患者术后需门诊行尿道狭窄扩张术2次，术中均无假道形成;对照组1例经3个月扩张，排尿仍然不畅，行电切术后治愈;两组患者拔除尿管后小便均顺畅。观察组尿流率较对照组大，残余尿量较对照组小(P＜0．05)。见表1。

表1 两组患者手术时间及排尿情况对比 (±s)

表1 两组患者手术时间及排尿情况对比 (±s)

组别 n 平均手术时间(min)平均尿流率(ml/s)残余尿量(mL)15 51．2 ±2．3 20．1 ±2．5 8．5 ±1．2对照组 15 50．2 ±2．5 16．0 ±2．3 16．2 ±2．3 t值 1．14 4．67 11．41 P值观察组0．264 0．000 0．000

3 讨论

尿道狭窄的传统治疗方法通常由尿道狭窄程度决定，多采用尿道扩张或经会阴尿道狭窄切除加端端吻合术，但前者需多次在门诊复诊治疗，效果不佳者仍需手术治疗;后者术中出血多、手术创伤更大，患者需要更长的恢复时间，术后容易发生性功能障碍［1］。近年来腔内泌尿外科技术在临床的应用增多，直视下斑马导丝引导筋膜扩张器治疗尿道狭窄虽获得成功，但患者需反复门诊行扩张术，严重时仍需行电切术［2］。本研究表明，在此基础上加用电切术效果更好。筋膜扩张器联合电切术是在筋膜扩张器治疗基础上增加电切术，将尿道瘢痕组织切除，切除时间很短，故相对于单纯斑马导丝引导下筋膜扩张器治疗而言，并未明显增加治疗时间，术后尿流率可超过斑马导丝引导下筋膜扩张器治疗的效果。此外，本研究中对照组有1例经电切术后痊愈。说明在不增加手术时间的情况下，使用筋膜扩张器联合电切术治疗尿道狭窄效果更佳，将瘢痕组织切除后显著扩张了尿道空间，从而提升了尿流率，减少残余尿量。马旭东等［3］认为尿道狭窄段＜2．0 cm者可选用尿道内切开术，因尿道内切开术是一种简单、安全、有效的治疗尿道狭窄的方法。有的研究者则认为使用腔内手术进行尿道狭窄治疗，适用于尿道狭窄不超过1 cm的患者，术式选择则以激光或冷刀行尿道内切开，打通尿道，并使用电切术将狭窄处切除［4］。在尿道内切开时，一般先使用输尿管或导丝通过狭窄的尿道腔，经验性的沿定点行瘢痕切除，从而敞开通道，便于后续的电切环可以通过并切除瘢痕。内切开时，尤其是在尿道狭窄严重的情况下，瘢痕与远端正常尿道的关系、瘢痕深度、瘢痕位置辨别起来较困难，导致切开时容易给患者的阴茎海绵体或尿道海绵体造成创伤，造成内出血或假道，严重时可对直肠形成伤害，导致并发症，甚至手术失败。此外，内切开容易造成临近正常尿道损伤，人为地扩大尿道创伤面积，这也是对该手术远期疗效造成影响的原因之一［5］。

通过总结以往临床操作经验，我们将筋膜扩张器联合电切术应用尿道狭窄的治疗中，取得了满意效果。这种治疗方法可较好地扩张狭窄的尿道，同样也适合用于治疗敞开狭窄度较长的尿道腔，具有后期视野清晰、损伤小、效果好、出血少的优点。操作者做完狭窄段尿道腔敞开之后，使得原尿道瘢痕的界限非常清晰，避免对患者正常尿道造成创伤，其可敞开尿道腔的作用与尿道内切开术相近。扩张完成后，可通过输尿管镜对尿道内各方向的瘢痕情况(长度、高度、应切除范围)进行更加详细了解，降低了之后电切术瘢痕切除的操作难度，切除更加精确，可有效控制手术时间［6］。本次使用电切术的观察平均手术时间与未使用电切术的对照组相当。由此可知，尽管观察组加用电切术，其治疗时间并示延长，说明电切术并不会增加切口暴露时间，反而提高了疗效。在行斑马导丝送入狭窄尿道腔时，有时狭窄的尿道腔开口模糊，辨认困难，尤其是近期有过尿道扩张和曾留置导尿管的患者，其局部创面水肿或假道对手术造成明显影响。此时可通过膀胱造瘘管加入美蓝溶液，通过对美蓝液流出位置判断导丝再插位置。导丝留置成功之后，进入的导丝部分宜留长，将大部分的导丝留置于膀胱内，以保证尿道内导丝再狭窄段有良好的支撑作用，使筋膜扩张器能顺利通过狭窄段［7］。在筋膜扩张器联合电切术治疗尿道狭窄需注意以下几点:①术前行尿道造影了解狭窄的部位、长度、程度来决定手术方式，极为重要;②直视下安置斑马导丝引导筋膜扩张器对狭窄处予以扩张，可预防因盲目扩张或行尿道内切开所形成的假道;③经扩张狭窄段的尿道后，在电切镜下可很好的观察、判断尿道瘢痕的长度、程度，直视下参照正常尿道黏膜可完整的切除尿道瘢痕组织，避免假道形成及瘢痕组织残留［8］;④因单极电切不同于等离子电切，为防电切时热损伤致术后狭窄复发，可选用细小的电切环，电切能量60～80 w即可，除有明显动脉出血点外，对电切创面要尽可能少地行电凝止血，留置尿管及压迫后均能止血，术后创面坏死脱落减少，降低尿道狭窄复发［9］;⑤术后根据尿道大小、狭窄的长度来留置尿管的大小及时间;⑥围手术期使用敏感抗生素、保持尿管通畅及行常规尿道口护理预防感染;⑦如狭窄位于后尿道，为防止术后发生尿失禁，电切时应避免给外括约肌、尿道内造成损伤［10，11］;⑧为防止尿道狭窄的复发，应行定期尿道扩张，尤其是在术后6个月就叮嘱患者定期入院行尿道扩张，因为该段时期内复发率最高，1年后依据具体情况可再进行1～2次扩张［12，13］。术后视小便情况决定是否行尿道扩张术。本组9例患者术后1年内尿线变细，在门诊行尿道扩张后尿流率正常。

综上所述，筋膜扩张器联合电切术治疗尿道狭窄具有操作简便、创伤较小、出血量少及视野清晰等优点，可有效防止假道形成，并可将尿道瘢痕组织彻底清除，提高尿流率，减少残余尿量，患者恢复较快，在尿道狭窄治疗中有良好疗效。

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