某院门、急诊静脉用抗菌药物应用分析与处方点评

宋晓阳

（辽宁省大连市金州区第一人民医院药剂科，辽宁 大连 116100）

某院门、急诊静脉用抗菌药物应用分析与处方点评

宋晓阳

（辽宁省大连市金州区第一人民医院药剂科，辽宁 大连 116100）

目的了解我院门、急诊患者静脉用抗菌药物的基本情况和临床用药趋势，分析存在问题，协助临床合理选用抗菌药物。方法对2014年1月至8月份，门、急诊处方中每月随机抽查300张共计2400张处方，对其中静脉用抗菌药物不合理处方进行点评、并对其静脉用抗菌药物销售金额排名前十进行应用分析。结果门、急诊使用静脉用抗菌药物中，阿奇霉素注射液排名第一（主要为儿科门诊），其次为注射用头孢呋辛和注射用氨曲南。处方点评中存在无指征应用抗菌药物、注射剂溶媒不适宜、遴选的药物不适宜、联合用药不适宜。结论统计数据明确，门、急诊静脉用抗菌药物临床应用方面尚存在不足，比较突出和普遍的问题是限制使用级抗菌药物的过多使用，总体情况良好。

门、急诊；静脉用抗菌药物；应用分析与点评

近几年来，抗菌药物中静脉用抗菌药物在临床医学和治疗学的使用中广受监督。抗菌药物的合理使用是医院临床质量管理的重要内容。为了有效制止我院静脉用抗菌药物的滥用和促进静脉用抗菌药物合理使用，考虑到门、急诊静脉用抗菌药物的普遍性和代表性，随机抽取门、急诊处方，进行静脉用抗菌药物的统计、调查和分析，报道如下，以供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源：原始资料及数据来源于我院2014年1月至8月份门诊、急诊处方。随机抽取每月300张（门诊200、急诊100）共计2400张，对其中静脉用抗菌药物进行统计，挑取其中不合理处方。

1.2 方法：对抽取的所有处方只统计静脉用抗菌药物的处方，记录其中的处方金额、药品名称、品种数，消耗量以及不合理应用静脉用抗菌药物的处方。根据《处方管理办法》[1]与《新编药物学》（第17版）[2]及药品说明书的相关规定，对静脉用抗菌药物逐月进行数据统计，并对此进行销售金额排名，计算药品费用、DDDS、总使用量。DDD值（限定日剂量）采用卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值。DDDs(用药频率)等于某药的总用量∕此药的DDD值，DDDs具有量的相加性，DDDs越大，该药的使用频率越大[3]。依据二级甲等医院抗菌药品种不超过35个，我院对抗菌药物实行分级管理即非限制使用级（一线）、限制使用级（二线）、特殊使用级（三线）。查找其中不合理处方进行点评分析。

2 结 果

2.1 患者及用药基本情况：1～8月户外活动较多，接触感染源概率较大，为上呼吸道感染的高发期，应用静脉用抗菌药物的患者大都为急诊内科、门诊儿科，其次为门诊妇科、泌尿外科、普外科等。1～8月份门、急诊静脉用抗菌药物销售金额排名、DDDS值，见表1。

2.2 应用分析：由表1可见从我院抗菌药物使用金额来看，排名前十位的有大环内酯类、头孢菌素类、单环β-内酰胺类、青霉素类、硝基咪唑类、头霉素类、氟喹诺酮类、林可霉素类八个类别，其中阿奇霉素排名第一，在我院门急诊静脉用药中占据主要地位，其次为注射用头孢呋辛、注射用氨曲南。以下分别对应用最多和其中主要品种进行分析。

2.2.1 阿奇霉素是一种新型的半合成大环内酯类抗菌药物，口服后吸收迅速、生物利用度高、体内分布广泛、细胞内游离浓度高、血消除半衰期长（为35～48 h），可用于治疗多种细菌、支原体、衣原体引起的呼吸道、泌尿道和皮肤软组织感染，而不良反应多数为轻至中度，且停药后可恢复。由于其高效低毒的特点，阿奇霉素已成为最常用的处方抗菌药物。然而，随着阿奇霉素在临床上的广泛使用，其耐药情况也日益突出，肺炎链球菌对阿奇霉素在内的大环内酯类抗菌药耐药率逐年增加，我国的耐药率高达70%～80%[4]。因此对于许多常见的感染，临床治疗指南不推荐使用大环内酯类的阿奇霉素进行治疗。2012年IDSA指南推荐 A组链球菌性咽炎的一线治疗用青霉素，大环内酯类只用于对青霉素过敏的患者。2013年，加拿大儿科协会强烈推荐不要将阿奇霉素用于治疗急性咽炎、中耳炎或社区获得性肺炎。唯一例外的是一种危及生命的β-内酰胺类过敏和非典型细菌引起的肺炎。

表1 静脉用抗菌药物销售金额排名

2.2.2 奥硝唑在我院门急诊的使用量也很大，且大多数情况是联合用药。奥硝唑在临床上主要用于厌氧菌感染。对于单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，可以联合使用奥硝唑，但原则上是能够用一种抗菌药物解决的感染就尽量用一种药物。临床常用的抗菌药物许多同时具有抗厌氧菌作用，像头霉素类药物、克林霉素、亚胺培南西司他丁钠、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂等。在静脉用抗菌药物处方点评中，我们发现头霉素类药物联合奥硝唑、克林霉素联合奥硝唑的情况经常出现，联合的两种药物都具有抗厌氧菌的作用，抗菌谱重叠。另外，有的感染不存在厌氧菌感染，也联合使用奥硝唑。上述的联合用药不需要也没必要，只能造成医疗资源的浪费以及不良反应的增多。

2.2.3 氨曲南在我院门急诊的广泛使用，也存在诸多不合理情况。氨曲南是单环的β-内酰胺类药物，它的抗菌谱窄，仅对需氧革兰阴性杆菌具有抗菌作用，对革兰阳性菌和厌氧菌无活性。氨曲南具有耐酶、低毒、对青霉素等无交叉过敏等优点，近年在临床上得到广泛应用。但在临床实际使用过程中，常见该药超范围使用，甚至滥用，如上呼吸道感染、皮肤软组织感染以及疱疹等病毒感染。最常见的就是用于上呼吸道感染，上呼吸道感染90%都是由病毒引起的[5]，另有10%的上感由细菌引起。细菌感染可直接感染或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为最常见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶或为革兰阴性细菌。抗菌药的选择主要是针对革兰阳性菌，而氨曲南只作用于革兰阴性菌所致的感染，不能覆盖导致上呼吸道感染的病原菌。所以在应用抗菌药物的时候，要掌握抗菌药物的抗菌谱以及常见感染的病原菌，药物选择上有针对性，才能确保抗菌药物临床应用的疗效。

抗菌药物按照非限制使用级、限制使用级、特殊使用级分级管理和使用[6]。从表1可见，销售金额排名前十的抗菌药物中，非限制使用级药物有头孢呋辛、奥硝唑、左氧氟沙星、克林霉素四种，限制使用级的药物有六种，销售金额高于非限制使用级，这是不合理的。因为限制使用级抗菌药物与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，应限制使用。对于严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，才能选用限制使用级抗菌药物。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物。

3 不合理用药分析

医师在临床上凭经验用药、说明书外用药情况比较普遍。现将部分不合理用药的情况分述如下：

3.1 无指征应用抗菌药物：①患者1，68岁，诊断为头痛，医嘱给予左氧氟沙星注射液静脉滴注。②患者2，61岁，诊断为眩晕，医嘱给予氨曲南静脉滴注。

3.2 注射剂溶媒不适宜：患者，73岁，诊断为急性气管炎，医嘱给予美洛西林4.5 g+0.9%氯化钠250 mL，每天1次静滴。依据药品说明书，溶媒应选择5%葡萄糖氯化钠注射液或5%～10%葡萄糖注射液。

3.3 遴选的药物不适宜：①患者1，27岁，诊断为支气管肺炎，医嘱给予氨曲南2.0 g+0.9%氯化钠250 mL，每天1次静滴。患者为年轻女性，没有基础疾病，患有的支气管肺炎以G+为主，而氨曲南只对革兰阴性菌敏感。选用氨曲南不能有效覆盖支气管肺炎常见的病原菌。②患者2，14岁，诊断为腹泻，医嘱给予克林霉素0.6 g+0.9%氯化钠250 mL，每天1次静滴。细菌感染引起的腹泻多为大肠杆菌等革兰阴性杆菌，而克林霉素主要用于治疗革兰阳性菌和厌氧菌引起的感染性疾病。③患者3，30岁，诊断为手外伤，医嘱给予氨曲南2.0 g+0.9%氯化钠250 mL，每天1次静滴。手外伤感染常见的病原菌是革兰阳性的葡萄球菌，而氨曲南属窄谱的抗菌药物，主要针对革兰阴性杆菌，不能有效覆盖手外伤常见病原菌。④患者4，26岁，诊断为上呼吸道感染，医嘱给予注射用氨曲南2.0 g+0.9%氯化钠250 mL，每天1次静脉滴注。遴选的药物不适宜。上呼吸道感染有70%～80%由病毒引起，另有20%～30%由细菌引起。细菌感染可直接感染或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为最常见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶或为革兰阴性细菌。抗菌药的选择主要是针对革兰阳性菌，而氨曲南只作用于革兰阴性菌所致的感染，不能覆盖导致上呼吸道感染的病原菌。

3.4 联合用药不适宜：①患者1，36岁，诊断为盆腔炎，医嘱给予头孢西丁联合奥硝唑抗感染。头孢西丁为头霉素类药物，对厌氧菌有效，与奥硝唑联用抗菌谱重叠。②患者2，54岁，诊断为外耳道炎，医嘱给予阿奇霉素联合奥硝唑抗感染，联合抗厌氧菌药物奥硝唑无指征。

4 小 结

我院门急诊静脉用抗菌药物临床应用方面尚存在不足，比较突出和普遍的问题是限制使用级抗菌药物的过多使用，容易诱发细菌的耐药性，同时价格相对较高，增加了患者的负担也造成医疗资源的浪费。无指征应用抗菌药物也较常见，像上呼吸道感染，大多数情况是由病毒感染引起的，另外麻疹、水痘这些病毒性疾病都不需要应用抗菌药物，抗菌药物应用的适应证必须是细菌感染，这是最主要的先决条件。在使用方面临床医师应根据抗菌药的抗菌谱，结合本地区本医院细菌敏感和耐药情况及患者自身情况，选用合理的抗菌药物。根据患者的病情，制订给药方案，包括剂量、给药频次、溶媒、疗程及联合用药等。药师应积极发挥作用，协助医师合理应用抗菌药物，共同保障患者用药安全、有效、合理。

[1]高强.处方管理办法[S].卫生部第53号部长令.

[2]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].17版.北京:人民卫生出版社, 2009:138.

[3]黎凌楠,冯力仁.儿科门诊治疗上呼吸道感染药物的应用分析[J].中国医药导报,2013,10(2):114-116.

[4]谭宇思.阿奇霉素减COPD急性发作[N].中国医学论坛报,2014-04-28.

[5]方鹤松.急性上呼吸道感染的合理用药[J].实用儿科临床杂志, 2011,26(4):232-235.

[6]卫生部,国家中医药管理局.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫办医发[2008]48号.

R978.1；R969.3

B

1671-8194（2015）06-0066-02