MRCP对胆囊管低位汇合及其并发症的诊断价值

赵 欣，谢 明，陈竹卿，王振山，张书泽

MRCP对胆囊管低位汇合及其并发症的诊断价值

赵 欣，谢 明，陈竹卿，王振山，张书泽

目的：探讨磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）对胆囊管低位汇合及其并发症的诊断价值。方法：回顾性分析29例MRCP检查发现的胆囊管低位汇合病例，与术中或内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）检查结果相对照。结果：MRCP能清晰显示胆囊管汇入位置，并发症包括单纯胆囊结石4例，单纯胆管结石5例，胆囊及胆管均有结石15例，合并Mirizzi综合征3例，合并胰腺炎2例，胆囊切除术后患者合并胰头癌1例，合并乏特氏壶腹癌1例。对照术中或ERCP所见，MRCP术前检查胆囊管低位汇合及其并发症诊断符合率为100%。结论：MRCP可清晰显示胆囊管低位汇合及其并发症，能为术前制订手术方案及并发症处理提供重要信息。

磁共振胰胆管成像；胆囊管低位汇合；并发症

0 引言

胆囊管变异的发生率较高，是胆石症的发病因素之一，其中占比例最高的为低位胆囊管汇合，此类变异一方面增加了各种胆道疾病的发生率，另一方面也增大了胆道手术的难度和术后并发症的概率。近年来，随着胆石症腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）手术的日益普及，术前对于胆道系统的解剖结构了解愈显重要，在胆囊管解剖变异引起的术中胆管损伤发生率中，LC手术是普通剖腹胆囊切除术的1倍以上，且术后胆囊管残端并发症也有一定的发生率[1-2]。目前因易损伤胆总管，故多数学者不主张腹腔镜术中胆道造影，而术前逆行胰管造影术（endoscopic retrograde cholangio pancrea-tography，ERCP）检查也存在有创、并发症等问题。磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopanceratography，MRCP）是无创、无辐射、无需对比剂的胆道系统成像方法[3]，随着设备和技术的进步，图像分辨率、诊断准确率日益提高。MRCP在LC术前对胆囊管及胆管解剖变异的准确显示，可降低术中胆囊管及胆管损伤的危险[4]。本文收集本院磁共振室2012年1月至2013年1月采用MRCP诊断并经手术或ERCP证实的29例胆囊管低位汇合病例，探讨MRCP在该病及并发症方面的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

搜集本院磁共振室2012年1月至2013年1月采用MRCP诊断并经手术或ERCP证实的29例胆囊管低位汇合病例，其中女11例，男18例，胆囊切除术后6例，患者年龄33～82岁，平均年龄56岁。

1.2 影像学方法

使用GE Signa HDxt 1.5T双梯度超导型磁共振扫描仪，扫描采用8通道体部阵列线圈，体型较小患者可使用心脏线圈，全线圈模式。使用呼吸门控技术，加腹带，训练患者呼吸度，嘱平静、规律呼吸，并根据检查技师指令的吸气末或呼气末屏气方法，训练患者呼吸度，要点在于呼吸须保持一致，预扫描（ASSETDE）的视野（field of view，FOV）要大于组织边缘4 cm，以减小伪影，扫描前6～8 h禁食，4 h禁饮，婴幼儿检查前30 min适当应用镇静剂，使用水合氯醛口服或鲁米那肌肉注射，待入睡后再行检查。患者采用仰卧足先进体位，若可能，患者手臂上举，线圈中心对剑突与肚脐孔连线的中点。先行上腹部常规扫描，采用常规自旋回波脉冲序列（spin echo，SE）横轴位T1WI重复时间（TR）/回波时间（TE）185.0 ms/ 2.3 ms，FOV 40 cm×40 cm和脂肪抑制快速自旋回波脉冲序列（fast spin echo，FSE）横轴位T2WI呼吸触发（TE 180 ms，TR最短，FOV 40 cm×40 cm）进行扫描，扫描范围从膈肌至胰腺，间隔2 mm扫描。横轴位DWIb=600（TR/TE8888.9ms/83.4ms，FOV40 cm× 40 cm），冠状面2D fs FIESTA T2WI（TR/TE 3.4 ms/ 1.5 ms，FOV 35 cm×35 cm），层厚均为7 mm；MRCP检查常规包括3D及2D的MRCP检查，使用T2横轴位定位，采用冠状位3D MRCP呼吸触发检查，主要参数：冠状位（Gy）采集TR3000.0ms，TE872.3ms，FOV 40 cm×40 cm，矩阵320×224。所得图像通过ADW4.4软件在后处理工作站以最大强度投影法（maximum intensify projection，MIP）重建，进行3D任意角度观察。2D MRCP扫描方法：使用T2横轴位定位，以胆总管为圆心，每间隔10°一层，屏气3 s得单层图像，参数TR/TE 10.92 ms/87 ms，Flip Angle 60层厚10 mm，屏气27 s，得一组9幅图像。

2 结果

Taourel等[1]将胆囊管和肝内胆管的解剖异常分为5种类型：Ⅰ型，低位胆囊管。胆囊管与肝外胆管远段1/3处连接。Ⅱ型，中间位胆囊管。胆囊管汇入肝总管左侧。Ⅲ型，胆囊管与肝总管平行。胆囊管紧密粘贴且平行于肝总管至少2 cm长。Ⅳ型，短胆囊管。可见胆囊且胆囊管长度小于0.5 cm。Ⅴ型，迷走右肝管。右肝内胆管直接进入总肝管、总胆管或胆囊管。其中I型发病率最高，文献报道约9%～11%[1，5-6]，本组29例低位胆囊管病例MRCP结合轴位、冠状位常规MR扫描均清晰显示胆囊管、肝内外胆管及结石等并发症情况，与术中或ERCP所见符合率达100%。其中合并单纯胆囊结石4例（如图1所示），单纯胆管结石5例（如图2所示），胆囊及胆管均有结石15例（如图3所示），合并Mirizzi综合征3例（如图4所示），合并胰腺炎2例，胆囊切除术后患者合并胰头癌1例（如图5所示），合并乏特氏壶腹癌1例（如图6所示）。

图1 胆囊管低位汇合合并胆囊结石MRCP结果

图2 胆囊管低位汇合合并胆管结石MRCP结果

图3 胆囊管低位汇合合并胆囊、胆管结石MRCP结果

图4 胆囊管低位与肝总管汇合伴胆囊管结石 (考虑Mirizzi综合征)MRCP结果

图5 胆囊切除术后，胰头癌，肝内外胆管、胰管、残留胆囊管扩张MRCP结果

图6 同一病例（冠状位+2D MRCP）胆囊管旋后低位与肝总管后壁汇合，伴乏特氏壶腹Ca MRCP结果

3 讨论

胆囊管连接胆囊颈与肝总管，正常长度为20～40 mm，直径约3 mm，通常于右侧汇入肝外胆管的上1/3处，但解剖变异较多，胆囊管可高位或低位汇入胆总管，可从左侧汇入胆总管，也可与胆总管并行后旋前或旋后汇入胆总管，均属于先天性解剖结构变异（属胆囊管畸形），目前未见后天性因素导致的报道。胆囊管低位汇入是常见的胆道系统解剖变异，发生率较高。胆囊管的变异不仅可以引起胆汁淤滞性功能紊乱，引起胆囊结石、胆囊炎、胆管结石、胰腺炎、胆管癌等疾病，还能导致胆囊手术时医源性的胆管损伤。胆囊管低位汇入者易合并胆总管结石的原因考虑有2点[7]：胆囊管过长时对肝总管的压迫；胆囊管异位汇入导致胆总管下端涡流形成。二者最终引起胆汁滞留、流速减低，从而形成结石。同时胆囊管低位汇合，是引起胆道术后综合征的原因之一，手术切除残留过长的胆囊管是预防及治疗此类并发症的唯一方法[8]。随着LC手术的普及，LC现已成为胆石症患者的首选手术方案，LC手术时因胆囊管位置异常引起的胆管误伤可比剖腹胆囊切除术时增加1倍以上[1]，且增加了术后胆囊管残端瘘等并发症的发生率[9]。目前因易损伤胆总管，故多数学者不主张腹腔镜术中胆道造影，而术前ERCP检查也有有创、检查失败、容易诱发或加重胰腺炎等并发症等问题。为避免术中胆管损伤可能，术前临床需要清晰了解胆道系统的解剖结构，必须准确辨认“三管”的T形关系以及胆系、邻近脏器并发症的情况，从而有利于手术方案的制订和术中避免不必要损伤，减少术后并发症的发生率。

磁共振问世以来，相对于既往B超、CT等设备，其设备和检查技术可谓日新月异，是近年来发展最快、前景最好的影像检查手段。德国学者Wallner等1991年首先应用MR水成像进行胆胰疾病的检查[10]，Taourel等1996年即报道MRCP诊断胆囊管变异的符合率达95%，敏感度达86%[1]。随着各种检查技术、替代序列的更新发展，MRCP的检查时间明显缩短、图像质量以及三维细节明显提高，特别是提供了三维立体成像，已部分取代有创的ERCP，成为胰胆系疾病诊断的重要手段。MRCP是一种重T2加权成像技术，可使胆汁和周围软组织的信号产生强烈对比，清晰地显示胆胰管的形态变化及腔内情况，通过专用软件进行重建、三维观察。我们的使用体会，2D或3D MRCP检查必须结合MR常规扫描图像，才可以充分、全面了解整个上腹部解剖及相关病变情况。多数学者认可，MRCP在胆、胰管病变的诊断中，准确率可接近甚至超过ERCP，特别是胆道结石（尤以胆总管下端细小结石）的诊断价值优于B超及CT，使得MRCP成为胰胆管疾病的首选检查方法。特别是对于急性胰腺炎或ERCP检查失败的病例，MRCP更是首选的替代检查方法[11-12]。总结磁共振胰胆管成像（MRCP）在诊断胆囊管低位汇合方面有以下的优势：（1）安全、无创、无辐射、不使用造影剂、无插管诱发胰腺炎危险，并发胰腺炎者不影响检查；（2）应用磁共振专用检查及后处理软件，检查重复性好，受操作者水平影响小；（3）对于低位胆囊管汇入位置、汇入时旋前和旋后形态、胆囊管长度、与肝总管伴行关系可直观显示，图像质量高，能多角度三维观察。结合3D原始图像及MRI常规图像可分析病变周围情况，特别是结石、肿瘤的发现，有利于医师提早发现并发症，合理、适当选择手术方式，有利于医师决定留置胆囊管的长短，避免因为术后残留胆囊管过长，发生残留胆囊管结石、残端瘘或T管位置不当等并发症的可能。另外，MRCP检查所得数据量大、信息丰富、3D处理对设备要求较高，建议临床、手术医师利用影像归档和通信系统（picture archiving and communication systems，PACS）对3D-MRCP原始图像及后处理图像同时详细观察，尽可能于术前应用专用后处理工作站进行三维立体图像观察。目前，一些手术室已装备术中专用屏幕并连接PACS，使医师可以术中时时对照检查，有的放矢地进行手术。

随着磁共振软、硬件的不断发展，如场强、磁场稳定性的提高，检查时间的进一步缩短，患者依从性的提高，脂肪抑制、呼吸门控等附加技术的提高进一步提升图像质量。检查前应用药物抑制或增强胃及十二指肠腔内液体信号，使MRCP能更清楚地显示胰胆管及与邻近十二指肠肠腔关系等，也为该项检查提供了更为广阔、乐观的前景。综上所述，MRCP检查在胆囊管低位汇合及其合并症的诊断中，较其他影像检查手段有无法超越的优势，应作为首选检查方法。

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（收稿：2014-09-13 修回：2014-12-20）

Diagnostic value of magnetic resonance cholangiopancreatography in low choledochal joint and its complications

ZHAO Xin,XIE Ming,CHEN Zhu-qing,WANG Zhen-shan,ZHANG Shu-ze
（Center for Emergency Treatment and Rehabilitation,the 254th Hospital of the PLA,Tianjin 300020,China）

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP)for diagnosing low choledochal joint and its complications.MethodsMRCP results of 29 low choledochal joint patients confirmed were analyzed retrospectively,and then compared with those by endoscopic retrograde cholaniopancreatography (ERCP).ResultsMRCP could display clearly the location of low choledochal joint,and the patients with complications involved 4 ones with cholecystolithiasis,5 ones with cholangiolithiasis,15 ones with cholecystolithiasis and cholangiolithiasis,3 ones with Mirizz syndrome,2 ones with pancreatitis,1 case with carcinoma of head of pancreas after cholecystectomy and 1 case of Vater ampullary carcinoma.Interoperative and ERCP findings proved that MRCP could be used for the diagnosis of low choledochal joint and its complications with no missed diagnosis.ConclusionMRCP can be involved for the diagnosis of low choledochal joint and its complications,and thus can be used for preoperative planning and treatment of the complications.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（9）：81-83，125]

magnetic resonance cholangiopancreatography;low choledochal joint;complication

R318；R445.2

A

1003-8868（2015）09-0081-04

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.09.081

赵 欣（1977—），男，主治医师，主要从事放射影像诊断方面的研究工作，E-mail：ZF272@163. com。

300020天津，解放军254医院急救康复中心（赵 欣，谢 明，陈竹卿，王振山，张书泽）