EMR、ESD联合EMR和单独ESD治疗结直肠隆起性病变的比较

宋 鹏 吴联晖 林国伟 何金财 林明芳 李剑英 陈生兰 苏华丽 纪艳华

（福建医科大学附属三明第一医院消化内镜室 福建三明 365000）

1 对象与方法

1．1 对象：回顾性分析2011年12月至2014年12月期间，对肠镜发现的结直肠异常隆起高级上皮内瘤变；病灶大于等于2cm的广基息肉；LST瘤；增生性息肉内镜治疗后复发；排除凝血功能障碍，其中进行EMR36例、进行ESD联合EMR34例、ESD治疗28例。1．2 方法

1．2．1 器械：采用亚甲蓝生理盐水；Olympus CF260电子肠镜、注射针、透明帽、电极板、各种刀（D650刀、IT刀）、高频电刀、钛夹、圈套器、心电监护仪、氧气装置等。

1．2．2 治疗方法

（1）单独EMR操作：1）选择注射点：可选择病变口侧或者肛侧的边缘进针，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央直接进针，进针深度以进至粘膜下为佳。2）注射亚甲蓝生理盐水至病变部的粘膜下层，使病变隆起。直径10mm以内的病变，一般注射2～5ml盐水即可；大者可适当增加注射量，或多点注射、反复追加注射。3）用圈套器套住已隆起病灶，使之形成假蒂，然后用高频电切术（PSD）将病灶切除。4）病灶范围大不能一次切除者，行分片剥离切除术（EPMR）。

（2）单独ESD操作方法［1］：1）标记：用 D650刀在病灶边缘5－10mm进行电凝标记。2）粘膜下注射：将少许亚甲蓝、1ml肾上腺素和100ml生理盐水混合，在标记点外缘多点粘膜下注射，每点约2ml，观察抬起征是否阳性。3）环切粘膜：用D650刀沿标记点外侧切开粘膜，再用IT刀切开病灶周围一圈粘膜。4）切除病灶：用IT刀剥离病灶基底至离断，取出标本，整个剥离过程中多次粘膜下注射。5）创面处理：检查创面是否有组织残留、出血及穿孔，对于创面渗血，予热活检钳可见血管及出血点，对于剥离层次深，可见腔外组织的，应用钛夹封闭创口。处理完创面后，抽吸尽腔内空气，退镜结束操作，检查患者肺部及腹部体征。

（3）ESD联合EMR操作方法：根据术者病变位置、剥离难度及术中发生的情况如穿孔、出血决定是否行ESD治疗：先在病灶周边进行标记，然后行环形切开直达粘膜下层，明确区分病灶与周边正常黏膜，必要时逐步剥离（ESD）至病灶直径小于圈套器最大直径，再圈套切除整个病灶（EMR）。创面处理同单独ESD。

1．2．3 疗效评价：比较三种内镜治疗的手术耗时、整块切除率、并发症（术中、术后出血及穿孔）发生率及局部残留复发率。

2 结 果

根据入选标准，有98例，其中36例进行EMR、34例患者进行ESD联合EMR治疗，28例单独ESD治疗。见表1

3 讨 论

EMR已被越来越多的研究证明为早期结直肠粘膜下隆起的治疗方式之一［2］。EMR是开展ESD的基础，其操作简单，损伤小，但对较大面积表浅病变的处理是EMR面临的一个难题，对较大病变难以完整切除［3］，从而导致了肿瘤局部复发率较高，本研究中EMR组肿瘤的复发率（16．7%）明显高于ESD联合EMR组（5．9%）和ESD组（3．57%）。ESD使较大的整块切除并获得完整标本成为可能，较标准的EMR方法可以达到更准确的组织学分期和预防复发。文献报道ESD局部残留及复发率大约为0－0．6%，本研究组ESD组的复发率为（3．57%），明显低于EMR组（16．7%），稍高于 ESD联合EMR组（5．9%）。ESD治疗可以达到根治效果，手术效果与外科手术基本相同［4］。ESD较高的整块切除率、术后准确的组织病理学评估、较低的复发率已得到普遍认可，但其剥离的病变范围比较大，形态比较复杂，治疗时间比较长，器械的使用也不容易掌握等因素的影响，故穿孔、出血的危险性更高一些［5］。有些病变，单纯ESD治疗，因多种原因（如：大肠的移动度大，尤其是带攀状态下）行ESD剥离时操作难度非常大，明显增加出血、穿孔的几率，且耗时，此时，若圈套器能完整圈套病灶时圈套后再行电切（EMR），整个过程变得安全而简单。ESD联合EMR组既减少了单纯ESD的操作难度，又减少了单纯EMR复发率高的弊端。

表1 EMR、ESD联合EMR与ESD治疗过程及疗效比较

4 结 论

EMR组除在手术耗时方面具有优势外，在整块切除率，术中术后出血、穿孔发生率及局部残留复发率等都没有优势，且在整块切除率及局部残留复发率方面存在较大的劣势。ESD联合EMR与单独ESD治疗消化道隆起性病变的疗效及并发症发生率相当；ESD联合EMR可以降低技术要求，在治疗病变时可明显缩短手术时间，可作为ESD初学者的入门技术。

［1］ 周平红，姚礼庆，主编．内镜黏膜下剥离术［M］．复旦大学出版社，2009：77．

［2］ GotogaT，Yamamoto H，Soetikno RM．Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer．JGastroenterol，2006，41：929－942．

［3］ 张修礼，卢忠生，杨云生．规范开展内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术［J］．中华消化内镜杂志，2012，29（5）：241－242．

［4］ 姚平，胡学军，符玉章．内镜下黏膜剥离术治疗消化道早癌22例［J］．广东医学，2011，12（32）：23．

［5］ 令狐恩强，秦治初．内镜下黏膜切除及黏膜剥离术的治疗进展［J］．临床内科杂志，2010，27（2）：79．