胃肠道不典型类癌的诊断与治疗（附13例报告）

韩洪超 王爱坤

（盐城市第三人民医院（南院） 江苏 盐城 224000）

本文报告我院2012年1月－2015年3月收集的13例胃肠道不典型类癌患者的临床及随访资料，就其临床表现、肿瘤大小、发生部位、浸润深度、转移情况、治疗方式及预后问题进行分析，旨在探讨胃肠道不典型类癌的诊断方法，初步评估患者预后情况，展望该肿瘤合理有效的治疗方案，从而提高临床医师对本病的认识。

1 临床资料

1．1 一般资料：本组胃肠道不典型类癌13例，均经术后病理证实；男性10例，女性3例，年龄31－77岁，平均年龄57（31－77）岁。术前检查均无肝肺转移，其中肿瘤最小2cm×2cm×2cm，最大22cm×15cm×9cm，直径均≥2cm．肿瘤位于胃9例，其中5例位于胃窦，2例位于胃小弯，1例位于大弯前壁，1例转移性淋巴结位于腹腔干侵及肝左叶及胰腺（3年前行胃癌II式根治，术后病理为低分化腺癌）；1例侵及横结肠，1例累及胰头，8例中仅1例无区域淋巴结转移。小肠1例位于Treiz韧带50cm处空肠，侵及肠壁全层，无淋巴结转移。直肠3例中均累及肠壁全层，均有淋巴结转移，其中1例伴盆腔广泛转移。

1．2 临床表现：本组临床症状与病变部位相关：9例胃不典型类癌5例表现为上腹部胀痛不适、乏力、纳差，伴恶心呕吐，2例表现为呕血，1例表现为上腹部包块，另1例胃癌（低分化腺癌）术后3年复查CT发现腹腔转移性淋巴结，术后证实为不典型类癌；1例小肠不典型类癌以肠梗阻入院，表现为反复的腹痛腹胀，术前CT及术中表现为小肠套叠；3例直肠不典型类癌2例表现为大便习惯改变，其中1例因宫颈粘液癌3年前行子宫切除术，另1例仅表现为大便带血。本组病例均无皮肤潮红、支气管哮喘等类癌综合症的表现。

1．2 治疗方法：9例胃不典型类癌中3例行Ⅱ式胃癌根治，3例行Ⅰ式胃癌根治（其中1例伴结肠部分切除，术后行全身化疗），1例行肿瘤切除空肠造瘘术，1例行胃部分切除修补术，1例行淋巴结切除放射性粒子植入术；小肠不典型类癌行小肠部分切除术；直肠不典型类癌中1例行Dixon，1例行Hartmann，另一例行Hartmann及双侧附件切除术。

2 结 果

本组病例术前检查无一例诊断为不典型类癌。至随访截止，除1例失访外，本组共死亡6例，平均生存10．08个月；术后3个月的生存率为83．33%，6个月的生存率为66．67%。肿瘤标本直径均≥2cm，淋巴结转移率达92．3%；5例发生远处转移，达38．5%。本组病例中术前无一例发生肝脏转移，但术后6例发生肝脏、腹腔多发转移，中位期限约为6．2个月。

3 讨 论

临床上类癌罕见，其发病率为13／10万，占全部恶性肿瘤的0．05%～0．2%，在胃肠道恶性肿瘤中占0．4%～1．8%［1］。据国外大宗文献报道［2］，类癌近67．5%分布于胃肠道；25．3%分布于呼吸道，其余可发生于大脑、胸腺、脾脏、泌尿道、卵巢、皮肤等处。在胃肠道类癌中，国外报道以小肠、阑尾多见，而国内则以直肠多见，可占整个胃肠道类癌的61．1%－65．9%［3，4］。由于近年来内镜技术的发展与应用，以及临床医师对类癌认识的不断提高，消化道类癌的检出率日趋上升。

目前，诊断神经内分泌肿瘤常用免疫组织化学标记有CgA、Syn、52HT、Gas、SS和CT 6等，其中 Gas、SS和 CT 6在癌组织中的表达与肿瘤的组织分化、浸润和侵袭有关，其研究有望应用于临床分期的评估［12］。根据2000年 WHO新分类标准：典型类癌细胞呈中度以下异型性，核分裂相＜2／10HPF，肿瘤不超过1cm，无局部浸润及转移；不典型类癌呈中度以上异型性，核分裂相＞2／10HPF，或肿瘤侵入肠壁（固有肌层或肌层外）或有淋巴结／肝转移；小细胞癌瘤细胞呈小圆形，较大实性片状排列，细胞膜不清楚，细胞境界不清，细胞核圆形至短梭形，染色质呈粗大块状，或整个胞核呈浓墨状，核分裂相＞10个／HPF，常见坏死，侵袭性强。除此之外，在临床上会出现多种不同分化程度的肿瘤细胞混杂于同一病例中，干扰临床病理诊断。本组病例中一例胃癌（低分化腺癌）术后三年腹腔转移性淋巴结中发现不典型类癌，另一例宫颈粘液癌行全子宫切除术后三年发现直肠不典型类癌，提示腺癌与神经内分泌癌可能共存；另外，本组病例3例术前病理误诊为腺癌；2例误诊为类癌；1例误诊为淋巴瘤。（胃肠道不典型类癌典型的病理图片如图1）

图1 HEx200

研究发现胃肠道类癌发生的位置愈高（前肠、中肠、后肠），其恶性程度就愈大，预后就越差；其次，病灶体积越大其预后亦越差；传统认为胃肠道类癌手术切除可达到根治目的且预后较好［8－9］，但对于不典型类癌，临床出现相应症状时，病灶的体积多已超过2cm（13／13），且多伴有局部淋巴结转移（12／13），部分病例已出现远处转移（6／13）；无论是手术还是放、化疗，均无益于逆转较差的预后［11］。本组病例经术前诊断后均行手术治疗；除1例失访外11例淋巴结转移病例中6例死于复发转移（54．5%），中位生存期为7．5个月。

笔者认为，对于直径≥2cm胃肠道类癌，应配合术前病理诊断进一步行超声内镜、CT或MIR检查［10］，评估肿瘤的T、N分期，指导并制定合理的、有针对性的、个体化的治疗方案。早期肿瘤手术根治固然重要，但切忌盲目的行单纯肿瘤局部切除或全部行根治性手术；部分病例术后不仅未达到根治目的，反而会给病人带来痛苦、增加心理负担、浪费医疗费用；再者，类癌属于神经内分泌肿瘤，术后所带来的创伤、应激可能会加重病情，诱使残余肿瘤细胞进一步恶化。

近年来，多数学者对NE细胞与肿瘤的关系达成共识，即神经内分泌细胞通过自分泌、旁分泌等途径所产生的胺类及肽类激素，可与肿瘤细胞膜受体结合，并协同其他生长因子促进肿瘤的发生、发展。人体内分布广泛的调节肽—生长抑素，可抑制NE细胞激素的分泌；实验证实生长抑素阳性表达与该肿瘤的浸润、转移呈负相关，这提示生长抑素可抑制肿瘤细胞的生长，具有抗肿瘤的作用［12，13］，为晚期消化道类癌提供一条非手术治疗途径。但其机制及临床应用效果尚需大宗资料分析及进一步实验证实。

［1］ 顾芳，吕愈敏，等．消化道类癌的内镜诊断及治疗．北京大学学报（医学版）2001；33：446—448．

［2］ 常虹，丁士刚等．消化道类癌的诊断与治疗（附44例报告）中国微创外科杂志2005；5：896－897．

［3］ 虞积耀，宁浩勇．胃内分泌细胞及其肿瘤［J］．诊断病理学杂志，2003，10（4）：221－223．