基层医院腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎233例报告

魏 彬 张 冰

（1．河北省迁安市人民医院普外科 河北 迁安 064400；2．唐山市人民医院 河北 唐山 063000）

前言：

作为外科常见的急腹症之一，急性胆囊炎发病一般较突然，目前认为其病因通常与胆囊管被阻塞或感染引致有关。主要临床症状多表现为右肩和胸背部的放射痛，腹肌强直，阵发性右上腹绞痛等。患者多采取手术治疗，腹腔镜胆囊切除术具有切口小，术后恢复快等优点，其疗效已然获得临床证实［1］，但在基层医院中的报道仍然较少。基层医院存在诸多与三甲医院不同的地方，给腹腔镜胆囊切除术的开展带来不小的困难。本文就我院收治的233例急性胆囊炎患者经腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）治疗后的临床疗效进行探讨，深入了解其临床有效性和安全性，为其在基层医院进一步推广做探讨，详情如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料：选取本院2011年7月至2014年3月收治的急性胆囊炎患者共计233例作为研究对象。所有患者均符合急性胆囊炎的临床表现及诊断标准，包括发热，实验室检查白细胞计数增高，多数伴有急性起病伴右上腹疼痛、放射痛、压痛、反跳痛以及肌紧张等急腹症征象，且均无胆囊炎相关手术史。A组共计97例患者，年龄47～69岁，平均（56．6±2．4）岁，发病时间为9～72小时，平均（14．7±3．5）小时，其中男性患者38例，女性患者59例，经CT及超声检查显示，有25例患者为急性胆囊炎，且19例合并胆囊结石，其余42例患者属于慢性胆囊炎急性发作合并胆囊结石。B组共计136例患者，年龄34～66岁，平均（57．1±2．2）岁，其中男54例，女82例，经影像学诊断显示，有33例患者为急性胆囊炎，其中30例合并胆囊结石，其余106例患者为慢性胆囊炎急性发作合并胆囊结石。A组与B组患者在年龄、性别、病情及超声表现上无统计学差异（P＞0．05）。

1．2 方法：A组患者采取经腹腔镜胆囊切除术：患者采取快速诱导气管插管静吸复合全身麻醉，仰卧位姿势，其中94例患者采用三孔法，3例患者由于手术过程比较困难，而改用四孔法。建立二氧化碳人工气腹12～14mmHg，首先仔细探查腹腔，然后评估炎症程度及其周围黏连情况，当胆囊张力较高时，先予以胆囊体部穿刺减压，或切开减压；有急性黏连可用钝头吸引器分离，黏连紧密者可用电灼或分离钳，直至显露出胆囊三角，确认局部解剖关系。常规顺行切除胆囊，对于某些解剖关系不明或黏连情况较严重的患者，可以视其具体情况逆行切除。根据手术情况决定放置引流：对于创面渗液多，胆囊周围严重炎症的患者，可对其右肝下间隙或网膜孔置引流管。术后常规观察3～5天，情况基本稳定可拔除引流管。B组患者采取传统开腹手术方式进行治疗。

1．3 观察指标：患者整个手术耗费时间的长度，手术中患者的出血量情况，患者总的的住院时间，以及术后并发症的发生情况等。

1．4 统计学处理：采用SPSS16．0软件对统计数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组与B组患者的各项观察指标与临床疗效比较见下表。其中A组术后出血2例，胆漏2例，肺部感染3例，腹部感染无；B组术后出血9例，胆漏7例，肺部感染10例，腹部感染5例，切口愈合不良7例。A组97例患者完成腹腔镜手术的有95例，中转开腹2例。中转开腹的原因为：Mirizzi综合征1例；疑有胆总管、肝总管损伤1例。

表1 A组与B组患者的各项观察指标及临床疗效对比（x±s）

3 讨 论

上世纪80年代中期，国外开展了第一例腹腔镜胆囊手术。随着医疗技术的进步，腹腔镜胆囊切除术应用愈发广泛，其属于微创手术，在临床应用中的主要优势在于提高诊断率和安全性，以及开阔的手术视野。腹腔镜手术属微创手术，切口小，并发症的发生率也较低［2］。腹腔镜手术使用纤细器械进行切除操作，因此其对组织的干扰小，粘连发生率也很低。加之手术时间短，在减轻患者痛苦的同时，减少了麻醉药物对患者身体其他机能的影响，恢复时间大为缩短［3］。由于急性胆囊炎疾病本身的特点，使得传统的开腹胆囊切除手术难度加大，且术后并发症发生率亦较高。当前国内外学者普遍认为，只要严格掌握好手术适应证，且操作腹腔镜较为熟练，腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎是大势所趋。有很多学者均认为，腹腔镜胆囊切除术是有症状的胆石症和其他良性胆囊疾病进行手术治疗的首选［4］，而今也是急性胆囊炎的重要治疗手段。

本研究中A、B两组患者一般资料无统计学差异，但在实施不同治疗手段后两者结局迥异。A组临床指标明显较B组为好，说明腹腔镜胆囊切除术对于那些急性胆囊炎患者疗效显著。由于所处基层医院，我们选择了三切口法手术，而不是损伤更小的单切口［5］，同时由于缩短了住院时间，有效提高了医院的床位利用率以及患者花费的成本。如果条件许可，患者应尽量选择腹腔镜胆囊切除术进行治疗。

但在基层医院却面临着诸多困难：如经济条件所限，有的患者无法选择对于自己最有利的诊疗方式；有的患者对基层医院主治医生的信任度不足，希望转到上级三甲医院进行治疗；还有诸如医护经验不足，可能会造成误诊等等以及其他一些客观原因。印度一项涉及到526例患者的临床研究中提到，胆囊三角的解剖结构直接关系到腹腔镜手术的困难程度［6］，而这往往是基层医院最常面对的情况。这些都对腹腔镜手术在基层医院的推广有不同程度的阻碍。甚至还有患者曾经接受过上腹部手术，尽管这已经不是腹腔镜胆囊切除术的禁忌［7］，但是其中存在的粘连、解剖不清等仍然增添了基层医院手术者施术的困难。

本研究资料来源于基层医院，在分组时候难免有选择偏倚，且无法绝对避免，对研究结果有一定影响。总的来说，实施腹腔镜胆囊切除术对于急性胆囊炎患者疗效明显，同时各项临床指标均明显优于传统手术方法。基层医院优于受到诸多条件的限制，因此全面开展尚有一定的困难，假以时日，必将逐步被医患双方所接受。

［1］ Bukan M H，Bukan N，Kaymakcioglu N，et al．Effects of open vs．laparoscopic cholecystectomy on oxidative stress［J］．Tohoku J Exp Med，2004，202（1）：51－56．

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［3］ Tan－Tam C，Chung S W．Minireview on laparoscopic hepatobiliary and pancreatic surgery［J］．World J Gastrointest Endosc，2014，6（3）：60－67．

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［5］ Wong J S，Cheung Y S，Chan K W，et al．Single－incision laparoscopic cholecystectomy：from four wounds to one［J］．Hong Kong Med J，2011，17（6）：465－468．

［6］ Atmaram D C，Lakshman K．Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy［J］．Indian J Surg，2011，73（6）：423－426．

［7］ Karayiannakis A J，Polychronidis A，Perente S，et al．Laparoscopic cholecystectomy in patients with previous upper or lower abdominal surgery［J］．Surg Endosc，2004，18（1）：97－101．