乙肝肝硬化患者抗病毒治疗前后血浆D-二聚体水平变化及其临床意义

朱 萍，邓国炯，陈建新

（东南大学医学院附属江阴医院，江苏 江阴 214400）

乙肝肝硬化患者抗病毒治疗前后血浆D-二聚体水平变化及其临床意义

朱 萍，邓国炯，陈建新

（东南大学医学院附属江阴医院，江苏 江阴 214400）

目的 研究乙肝肝硬化患者接受核苷（酸）类似物抗病毒治疗前后血浆D-二聚体（D-D）水平变化及其临床意义。方法 将50例乙肝肝硬化患者分为治疗组和对照组，对照组给予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上接受核苷（酸）类似物抗病毒治疗。结果 两组治疗后D-D水平差异有显著性；不同Child-Pugh分级患者治疗前D-D水平差异有显著性，治疗后D-D水平下降，至第48周时差异不再具有显著性。结论 核苷（酸）类似物在抑制病毒复制的同时，能下调血浆D-D水平。

乙肝肝硬化；核苷（酸）类似物；抗病毒；D-二聚体

乙肝肝硬化患者存在不同程度的凝血功能障碍及纤维蛋白溶解系统（简称纤溶系统）异常。通过对乙肝肝硬化患者抗病毒治疗前后血浆D-二聚体（D-D）水平的测定，探讨核苷（酸）类似物对乙肝肝硬化患者凝血、纤溶系统的影响。

1 对象与方法

1.1 病例选择

根据2005年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中的乙肝肝硬化诊断标准[1]，于2011年4月至2014年4月选取血清定量HBVDNA≥1×103拷贝／ml、在江阴市人民医院感染科住院的乙肝肝硬化患者50例，排除其他肝炎病毒重叠感染、其他感染性疾病、酒精性肝病、血吸虫肝病及自身免疫系统疾病，且均未接受过抗凝及溶栓治疗。患者年龄32～72岁，平均（48±11）岁，Child-Pugh评分7～13分，B级34例、C级16例。采用队列研究，根据患者的经济状况及意愿分为核苷（酸）类似物治疗组（35例）和对照组（15例），两组治疗前基线情况相当。

1.2 治疗方法

对照组给予还原型谷胱甘肽、安体舒通、呋塞米、奥美拉唑、白蛋白、血浆等常规对症支持治疗；治疗组在常规对症支持治疗的基础上根据患者病情、经济状况及意愿进行抗病毒治疗，其中使用恩替卡韦5例、阿德福韦酯4例、拉米夫定16例、拉米夫定+阿德福韦酯联合抗病毒10例，观察治疗时间48周。所有患者均签署知情同意书。

1.3 观察指标与D-D检测方法

分别于治疗前及治疗后第12周、24周、48周检测患者血浆D－D水平。应用日本Sysmex 7000血凝仪，采用免疫比浊法（试剂盒由Sysmex公司提供）。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组治疗前基线情况比较（见表1）

表1 两组治疗前性别、年龄、肝功能及HBV－DNA定量情况比较（±s）

表1 两组治疗前性别、年龄、肝功能及HBV－DNA定量情况比较（±s）

组别n Child－Pugh（n）性别（n） ALT（u/L）男女年龄（岁）AST（u/L）T－BIL（μmol/L）治疗组对照组t值P 35 15 28 11 7 4 51±10 50±12 0.449＞0.05 B级 C级11 5 24 10 118.2±106.9 105.8±120.6 0.362＞0.05 163.2±125.7 151.6±137.9 0.290＞0.05 HBV－DNA（lg拷贝/ml）63.2±78.5 70.1±65.7 0.298＞0.05 5.96±1.65 5.58±1.37 0.782＞0.05

两组患者在性别、年龄、肝功能及HBV－DNA定量等方面比较，差异均无显著性（P＞0.05）。

2.2 两组治疗前后血浆D-D水平比较（见表2）

表2 两组治疗前后血浆D－D水平比较（±s，mg/L）

表2 两组治疗前后血浆D－D水平比较（±s，mg/L）

组别治疗组对照组t值P n 治疗前 治疗后35 15 4.30±1.64 3.96±1.97 0.632＞0.05第12周 第48周2.23±1.36 3.17±1.59 2.127＜0.05第24周1.17±0.82 2.34±1.68 3.324＜0.01 0.95±0.45 2.10±1.16 5.089＜0.01

两组治疗后D－D水平差异有显著性。

2.3 不同Child-Pugh分级患者抗病毒治疗前后血浆D-D水平变化（见表3）

表3 不同Child－Pugh分级患者抗病毒治疗前后血浆D－D水平变化（±s，mg/L）

表3 不同Child－Pugh分级患者抗病毒治疗前后血浆D－D水平变化（±s，mg/L）

Child－Pugh分级B级C级t值P n 治疗前 治疗后24 11第24周3.62±0.96 4.92±1.02 3.641＜0.01第12周 第48周1.83±0.96 2.68±0.90 2.471＜0.05 0.93±0.58 1.48±0.51 2.696＜0.05 0.83±0.33 1.04±0.36 1.694＞0.05

不同Child－Pugh分级患者治疗前D－D水平差异有显著性，治疗后D－D水平下降，至第48周时差异无显著性。

2.4 两组病死率及并发症情况

治疗组治疗期间2例并发原发性腹膜炎，1例并发肝性脑病，1例并发上消化道出血，经治疗后好转，无死亡病例。对照组2例并发原发性腹膜炎，1例并发上消化道大出血死亡。

3 讨论

肝脏是多种凝血因子、抗凝血因子、纤溶酶原合成的场所，也肩负着清除和灭活被激活因子的作用。肝硬化时，由于肝细胞大量变性及坏死致使肝功能受损，使各种凝血、抗凝及纤溶因子的合成、利用和灭活受到影响，从而导致凝血功能异常。D－二聚体是纤溶酶降解交联纤维蛋白的特异降解产物，其血浆含量的增高反映纤溶活性增强和凝血酶生成增多，是体内存在高凝状态及纤溶亢进的分子标志物[2，3]。研究表明，肝硬化患者血浆D－二聚体水平与肝功能损害的严重程度呈正相关[4]。

乙肝肝硬化患者均存在不同程度的HBV复制，而抑制病毒复制是控制疾病进展的关键[5]。目前认为，乙肝肝硬化患者只要HBV－DNA载量高于检测下限就应进行抗病毒治疗[6]。核苷（酸）类似物可以强有力地抑制HBV复制，从而获得病毒学、生物化学和组织学改善甚至逆转肝纤维化。本组资料显示，乙肝肝硬化患者在接受核苷（酸）类似物抗病毒治疗后血浆D－D水平逐渐下降，与对照组相比差异有显著性。Child－Pugh B级与C级患者治疗前血浆D－D水平差异有显著性，与文献报道一致；接受核苷（酸）类似物抗病毒治疗后，血浆D－D水平均逐渐下降，至第48周时血浆D－D水平差异无显著性。提示我们，核苷（酸）类似物在抑制病毒复制的同时，能使肝细胞合成储备功能得以修复，促进凝血、抗凝、纤溶因子的合成与利用，改善了凝血功能，使继发性纤溶系统功能亢进得到抑制，从而降低血浆D－D水平。

由于本组资料样本量不够大，随访时间相对较短，故不同核苷（酸）类药物治疗组之间未设立对比。对于乙肝肝硬化患者来说，采用核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗是一个长期甚至终身过程。长期抗病毒治疗能否降低病死率及并发症发生率还需要加大样本量并延长观察时间进一步研究。

[1]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中华传染病杂志，2005（23）：421－431.

[2]黄尉国，王鸿利，张颖琪，等.血浆D－二聚体检测及其临床应用[J].中华医学检验杂志，1995，18（2）：171－173.

[3]Violi F，Ferro D，Baili S，et a1.Association between low－grade disseminated intravascular coagulation and endotoxemia in patients with liver cirrhosis[J].Gastroenterology，1995，109（2）：531－539.

[4]Vukovich T，Teufelsbauer H，Fritzer M，et al.Hemostasis activation in patients With liver cirrhosis[J].Thromb Res，1995，77（3）：271.

[5]斯崇文.对当前慢性乙型肝炎抗病毒治疗的看法[J].中华传染病杂志，2005（23）：73－74.

[6]慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家委员会.慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识[J].中华实验和临床感染病杂志，2010，4（1）：92－101.

R512.6+2

B

1671-1246（2015）03-0147-02